绕肝带提拉法在肝切除术中的应用进展

武强，宋天强，李强，于歌，陈平，刘潇濛

（国家肿瘤临床医学研究中心/天津医科大学肿瘤医院 肝胆肿瘤科，天津 300060）

绕肝带提拉法（liver hanging maneuver，LHM）最早由法国学者Belghiti于2001年提出，针对原发肝癌从下腔静脉前方和肝脏之间的间隙穿过一根带子将肝脏提起，在不游离右肝韧带的情况下行右侧半肝切除术，也称为“悬吊法”[1]。随着绕肝带提拉法的广泛应用，这一方法得到了不断拓展，对于不同肝叶的肝脏切除，转移性肝癌及肝脏的良性肿瘤，切除困难的右上腹肿物，背驼式肝脏移植及活体肝移植的供肝切取等术式，绕肝带提拉法都显示出了很大的优势[2-4]。本文对绕肝带提拉法肝切除的发展过程，技术改进和拓展及应用限制等做一综述。

1 前入路肝切除联合绕肝带提拉法的优势

入肝血流阻断技术和肝脏游离翻转技术相结合使大范围肝切除的安全性有了保障，但这种传统后入路的方法对肝脏的搬动挤压可增加肿瘤破裂出血及血运转移的风险。在游离翻转右肝之前从肝脏前表面直达下腔静脉前方离断肝实质的前入路肝切除，可以避免肝脏游离的过程中发生肿瘤破裂或播散[5]。前入路肝切除对大肝癌预后的影响得到了后来学者的证实[4]。但该术式因不游离右肝及处理肝短血管而在肝实质离断面深部易引起大出血，特别是尾叶周围、肝静脉和下腔静脉的出血控制非常困难[1]。绕肝带提拉法可以在肝实质分离过程中通过提拉这根带子指示给术者一个清晰的平面，指引切除的方向，同时可以将肝组织提起使切面深部肝实质在分离和止血的过程变得利于操作，减少出血并缩短手术时间[3，6-9]。这项技术通常应用于前入路右肝大肝癌的切除及肝移植供体的切除[10]。

前入路肝切除联合绕肝带提拉法对于巨大肝肿瘤及肿瘤与膈肌或后腹膜紧贴时优势明显，可以避免开始就分离肿瘤与膈肌或后腹膜之间的粘连，翻转右肝出血量就会显著减少，而且避免了癌细胞的血行播散，其在节约肝实质离断时间方面也有显著优势[11]。

通过检测循环中的肿瘤细胞提示前入路绕肝提拉法可减少术中肿瘤细胞的血源性播散，理论上降低了术后复发转移的风险[12]，对于肝细胞癌或肝内胆管细胞癌，绕肝带提拉法可以使患者生存获 益[4，13]，但对于肝转移癌的预后影响仍然存在一定争 议[8-9，14-15]。Li等[16]认为绕肝带提拉法可以减少术中出血、降低总并发症的发生率，延长生存期[16]。

2 肝后下腔静脉前隧道放置绕肝带的解剖学问题

传统绕肝带放置的过程为，首先使用直角钳从上方沿肝右静脉和肝中静脉之间的间隙向下方分离大约2 cm，感觉到有轻微的突破感即可停止。下方打开肝下下腔静脉表面的后腹膜，应用长弯Kelly钳从尾叶的后方开始小心的沿着下腔静脉中线与肝脏之间的隧道向上分离。通过4～6 cm的盲区，钳子可以从肝右和肝中静脉之间穿出，即可放入绕肝带。建立肝后通道的过程中肝短静脉的出血影响了操作的成功率，虽然文献报道这种操作成功率超过90%，但肝静脉损伤出血的概率在2%～6%[1，3]。

绕肝带技术的提出推动了肝后下腔静脉隧道相关解剖的深入研究。肝后下腔静脉前方主要有引流 Spiegel叶的尾叶静脉CV、引流第Ⅵ、Ⅶ段的右后下肝静脉IRHV和右后中肝静脉MRHV、尾状突和周围部分肝实质的肝短静脉三类主要血管。无血管通路位于尾叶静脉和IRHV之间，该间隙平均宽度为（1.6±0.8）cm，该间隙从共干至Spiegel叶的尾侧端纵向长度大约为（6.2±1.1）cm，穿过血管钳的时候先向左再向右偏形成斜行的路径会减少血管损伤的机会[17]。而且通道内的肝短静脉绝大多数位于肝后下腔静脉下半部，这些肝短血管绝大多数都可以在不翻转肝脏的情况下，在肝脏下方暴露并妥善处理，于肝右后下静脉与最粗的尾叶静脉间放置绕肝带是安全的[18]。

实际操作中，在穿过肝后下腔静脉前表面的时候如果遇到阻力要避免暴力行进。钳子可以朝向稍微偏左的11点的方位行进，在这个方位肝短静脉很少会遇到。另外，术前应仔细阅读CT及术中超声明确是否存在肝右后下静脉或粗大的肝短静脉，可避免粗大的静脉出血，提高操作安全性。Kokudo等[19]发现96%的肝移植供体可以应用超声明确肝尾叶固有静脉在下腔静脉的开口，监测肝后隧道建立时钳尖的位置。应用胆道镜或内窥镜进行可视下的肝后下腔静脉前通道的建立可以有效避免肝短静脉的损伤[19-20]。绕肝带可以应用硅胶管、橡胶带或编织线绳等材料，也可以两根绕肝带分别牵引提拉肝脏。

3 原始和扩展的绕肝带提拉技术

3.1 经下腔静脉前方通道

绕肝带提拉法可以扩展到上方三支肝静脉和下方三支主要的Glisson鞘之间放置绕肝带，以方便进行左侧和右侧的解剖性肝切除。一个切除平面可以进行两种互补对应的肝切除。应用原始的绕肝带放置方法，即为右半肝联合右尾叶切除的平面[1]。将绕肝带下端经过左右肝蒂之间从尾叶后方或肝门后方拉出至前方，提起绕肝带，这时绕肝带所指示的平面即为扩大左半肝联合左尾叶（不保留肝中静脉）切除的平面，切断面在肝中静脉的右侧。绕肝带的上端经肝中静脉后方从肝中静脉和肝左静脉之间穿出，则绕肝带平面位于肝中静脉左侧，即为扩大右半肝切除和左半肝联合左尾叶切除的平面。右侧肝蒂也可以进一步解剖出右前和右后支。绕肝带下方从右前及右后支穿出，可以行右后叶或左三叶联合尾叶切除。

3.2 经静脉韧带通道

右半肝联合全尾叶切除或者扩大左半肝切除，绕肝带放置方法为：首先沿Glisson鞘外解剖出左右肝蒂，分离第二肝门，肝中与肝左静脉共干后方建立隧道。在肝右和肝中静脉之间置入带子，这个带子的下端经肝中与肝左静脉共干后方隧道，沿肝左外叶和尾叶间的静脉韧带方向走行，经过左右肝蒂之间从尾叶或肝门后方拉出至前方，完成绕肝带的放置。绕肝带所处的平面即为右半肝联合全尾叶切除肝实质离断的平面，这一平面可以作为肝门胆管癌右肝联合尾叶切除的平面，离断面在肝中静脉的右侧。同时这个断面也是保留尾叶的扩大左半肝（不保留肝中静脉）切除的平面[21]。如绕肝带上方从肝中静脉与肝左静脉之间穿出，则切除平面在肝中静脉左侧，可以进行左半肝切除，或扩大右半肝联合尾状叶切除。如绕肝带下方从右前和右后支之间穿出，则切除平面为左三叶切除。单独尾叶切除可以将经肝后下腔静脉放置的绕肝带上端经由肝左和肝中静脉后方的隧道穿出并向下方经由静脉韧带从肝门后方牵出[6，22]。绕肝带多种方式应用可以显著减少术中出血，更准确地进行肝实质的离断[6，23]。ALPPS第一阶段手术应用绕肝带提拉法行前入路切除可以简化手术操作，减少术后的组织粘连[24]。

4 绕肝带提拉法应用于腹腔镜肝切除

Gayet等[25]于2007年首次描述了绕肝带提拉法应用于腹腔镜下右半肝切除术。许多早期开展腹腔镜肝切除的团队认为绕肝带提拉法是手术中的关键步骤。因为腹腔镜下视野比较局限，肝实质离断的方向感不足，因此，绕肝带对于肝切除平面的指示作用大于开腹肝脏切除。同时，其对肝实质的牵拉作用也是腹腔镜下应用器械及缝合牵拉的重要补充[26]。在LHM用于腹腔镜右半肝切除的报道中，大多在实施肝脏韧带游离后放入绕肝带[27]，或改进的绕肝带提拉法[26，28]，因为巨大肝癌并非腹腔镜肝切除的适应症。放置绕肝带的方法多种多样，包括应用特制的腔镜下前端弯曲度很大的钝头钳子建立肝后下腔静脉隧道[29]，应用鼻胃管或金手指放置绕肝带[28，30]。Kim等[31]提出肝周韧带游离后从侧方而非腔静脉前方置入绕肝带的方法，仅用于提拉和指示作用，对于安全性和易用性有一定优势。LHM用于腹腔镜右后叶切除及肝Ⅵ段切除也有报道[32]。

虽然腹侧入路联合绕肝带提拉法较尾侧入路可以减少术中出血，但腹腔镜下肝切除通常采用尾侧入路，而且腹腔镜手术腹部空间小，牵拉肝脏以向尾侧牵拉为主[34]，止血效果欠佳，其主要作用为肝切除平面的指示。多数腹腔镜下放置绕肝带前先进行肝周韧带的切离，降低了绕肝带提拉法在开腹肝切除中的优势[26]。

5 绕肝带提拉法的局限性

前入路肝切除可以避免在离断肝实质前非必要的搬动挤压肿瘤，理论上可以避免肿瘤在切除过程中的播散，其尚缺乏高质量的循证医学证据。虽然绕肝带提拉法对于大肝癌及与后腹膜粘连的肿瘤是安全并有一定优势的肝切除方法，但对于肿瘤浸润下腔静脉为绝对的禁忌证[3]。在肝后下腔静脉隧道建立的过程中，一旦出现肝短血管损伤出血，从安全角度考虑应果断放弃绕肝带放置，转而行传统前入路或后入路肝切除术，必要时可经9～11 肋间开胸，打开膈肌并充分暴露后，经胸腔行巨大肝癌肝周韧带游离，必要时切除部分膈肌。另外，增加悬吊步骤会占用助手的操作，有经验的外科医师可能并不需要肝脏悬吊来帮助进行肝实质离断。

总之，绕肝带提拉法肝切除术被提出后即获得了广泛的应用，它的提出推动了肝后下腔静脉隧道建立相关解剖学的深入研究，提高了前入路肝切除的安全性。随着肝癌靶向、免疫联合介入治疗等的综合治疗模式逐渐形成，越来越多的大肝癌患者经转化获得了手术机会，对于这部分患者往往肝脏质地差，肝周组织粘连重，手术难度大，灵活运用绕肝带提拉法对于手术安全性的价值会日益突显。同时绕肝带的应用可扩展到除半肝切除外的多种类型肝切除、肝门胆管癌根治术及肝移植手术中，并在腹腔镜肝切除中得到尝试。虽然理论上绕肝带提拉法可以减少外科操作对肿瘤的播散，但对于肝肿瘤切除预后的影响尚需进一步临床研究加以证实。