益肾宁治疗肾虚血瘀浊毒型肾功能衰竭

金伟东，王丹丹，陈仓颉，李晓锐，范兆亮，郑慧丽

（1.长白山保护开发区中心医院，吉林 二道白河 133613，2.安图县中医院，吉林 安图 133600）

近年来，慢性肾功能衰竭的发病率逐年升高，其治疗费用高，疗程长，常需长年用药[1]。目前，慢性肾功能衰竭代偿期、失代偿期因症状轻微而不被患者发现及重视，但随着病情的逐渐进展最终发展为尿毒症期而使病情加重，不可逆转，而进入尿毒症阶段因需肾脏替代治疗而容易增加感染机会，甚至增加经济负担[2-3]。故及早发现肾功能衰竭早中期，及早干预，预防病情进展尤为重要，西医对肾功能衰竭早中期多以调控血压及血糖、调节饮食等对症治疗为主，但疗效不确定[4]。而中医在治疗慢性肾功能衰竭方面有独到的见解，能够发挥辨证论治的特点来改善症状、延缓病情进展，提高生活质量[5]。张大宁教授提出肾虚血瘀浊毒是慢性肾功能衰竭的基本病机，针对该病机，并结合本地区的用药特点，自拟益肾宁补肾活血排浊治疗慢性肾功能衰竭。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取120 例长白山保护开发区中心医院、安图县中医院、天津中医药研究院的住院或门诊患者，设置治疗组与对照组，采用单盲随机方法按2:1比例入组。治疗组80例，对照组40例。治疗组男39例，女41 例，年龄32～70 岁，平均62 岁，病程1.2～12.3年，平均7.6 年，其中代偿期38 例，失代偿期42 例。与对照组比较，患者之间性别、年龄，分期、病情程度比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准根据中华内科杂志编委会肾脏病专业组制定：1）内生肌酐清除率Ccr ＜80 mL/min；2）血肌酐Scr ＞133 μmol/L；3）患者有慢性肾功能衰竭的临床症状和慢性肾脏病史。中医诊断标准参照2011 年国家中医药管理局《慢性肾衰中医临床路径诊疗方案》制定：肾虚血瘀浊毒证。主症：恶心呕吐、口中氨味、纳呆、皮肤瘙痒、倦怠乏力。次症：身重困倦，腰痛，气短懒言。舌质淡，苔白腻，舌底脉络迂曲，脉沉涩。证型的确立：符合主症2 项次症1 项即可。

1.3 纳入标准 1）中医辨证属肾虚血瘀浊毒证；2）符合慢性肾功能衰竭（CRF）早、中期（肾功能代偿期、失代偿期）的诊断，为SCr 133～442 μmol/L 和/或Ccr 80～20 mL/min；3）无明显感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等可逆因素；4）年龄18～70 岁；5）同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）肾功能衰竭期、尿毒症期，或已行透析及肾移植等肾脏替代治疗者；2）有心脑血管、消化系统和造血系统等严重多系统合并症或并发症者；3）严重感染、电解质紊乱及酸碱失衡、严重高血压等可逆性因素尚未完全控制者；4）无法合作者，如精神病患者；5）妊娠或哺乳期妇女；6）高过敏体质者，尤其是有中药过敏史者；7）正在使用免疫抑制剂及皮质激素者。

2 方法

2 组均给予基础治疗及饮食治疗，治疗组给予自拟益肾宁：黄芪60 g，丹参10 g，川芎10 g，莪术10 g，五灵脂6 g，金樱子10 g，女贞子10 g，覆盆子10 g，五味子9 g，土茯苓15 g，石斛10 g，升麻10 g，茵陈15 g，大黄6 g（后下），大黄炭15 g，三七粉3 g（冲服），日1 剂，早晚口服。对照组给予尿毒清颗粒（康臣药业内蒙古有限公司）治疗，温开水冲服。1 日 4 次：6、

12、18 时各服 1 袋；22 时服 2 袋。每日最大服用量为8 袋；也可另定服药时间，但2 次服药间隔勿超过 8 h。疗程30 d。

2.1 疗效判定标准 证候疗效判定标准参照文献[6]标准。临床综合证候疗效判定标准参照2002 年版《中药新药临床研究指导原则》[1]规定的标准进行评定。

2.2 统计学方法 采用Rstudio 3.5.2 统计软件进行各项数据分析。定性资料以百分比描述；组间及组内对比分析，采用χ2检验，半定量资料采用Wilcoxon 秩和检验。

3 治疗结果及分析

3.1 总疗效分析 见表1。

表1 2 组总疗效分析

3.2 治疗组证候积分及肌酐值分析 见表2。2 组间疗效比较：治疗组优于对照组，治疗组明显有效，2组间比较有显著差异（P＜0.05）。治疗组治疗后证候改变情况分析：治疗后主症、次症明显改善，肌酐值明显下降，自身前后对照有显著差异（P＜0.001）。

表2 治疗组证候积分及肌酐值分析（，n =80）

表2 治疗组证候积分及肌酐值分析（，n =80）

4 讨论

中医将慢性肾功能衰竭归属为“癃闭”“关格”“虚劳”“腰痛”等范畴。其病机复杂，目前多以脏腑辨证为主，通过调理脏腑来缓解症状，控制病情进展[7-9]。也有医家从三焦论证，因各种原因导致脾肾虚损，三焦气化失常，湿、瘀、浊内蕴于体内壅滞肾络导致气化失常引发肾功能衰竭，其病因病机为脾肾亏虚，湿浊、瘀血阻络[9-10]。另有医家提出慢性肾功能衰竭应从脾论治，以补土生水，打通泄浊通路，二补五通治疗肾功能衰竭，即补脾肾，通呼吸、通血脉，通大便，通汗液，通小便[9]。慢性肾功能衰竭可由水肿、淋证等发展而来，其病程长，病机复杂，既有浊毒、瘀血阻络，又有脾肾正气不足，属本虚标实或虚实夹杂之证[12]。张大宁教授明确提出补肾活血排毒为治疗慢性肾功能衰竭所有治疗方法的基础，聂莉芳[13]教授认为：慢性肾衰竭病机的关键为脾肾亏虚，湿浊弥漫三焦。随着病情的发展，正气更加亏虚；浊毒之邪更加严重。尤其慢性肾衰竭是另一病机—瘀血内阻。张媛[8]等认为：慢性肾功能衰竭的病机特点主要为湿毒内蕴，血络瘀阻，脾肾两虚。其中，脾肾两虚是病之本，湿浊瘀血是病之标。张燕等[14]认为慢性肾功能衰竭病机为正虚邪实，脾肾亏虚，水液代谢失常，痰浊、瘀毒、水湿内阻。谢桂权教授[15]认为慢性肾功能衰竭以脾肾亏虚为本，水液气化失常而浊毒内生，而浊毒是慢性肾功能衰竭加重恶化的主要因素，因此脾肾亏虚，浊毒内蕴是慢性肾功能衰竭的基本病机关键，甚至浊毒成为病变之本而主导病情的进展变化[16]。

笔者跟随国医大师张大宁教授学习并结合长白山地区当地的实际情况，认为治疗慢性肾功能衰竭要抓住3 个主要病机——肾虚、血瘀和浊毒，总体治疗原则为“补肾活血以治本，降逆排浊毒以治标”，整体局部相结合；理证治病相结合。而肾虚由肾气不足到肾阳亏虚，到肾元衰败；瘀血由血瘀气滞至瘀血内结，到瘀毒互结；湿毒从湿毒内蕴至浊毒上逆，再到浊毒四泛，是导致慢性肾功能衰竭病机发展之关键。换言之，肾虚、血瘀、浊毒的渐进性加重，是慢性肾功能衰竭由轻到重的基本病因病机。治疗上主要以补肾活血排毒为主，治以自拟益肾宁为主，黄芪偏于补气益肾，为君药，丹参、川芎活血通络，以辛温为主，为臣药，土茯苓、茵陈、大黄、大黄炭降逆祛湿排毒，为佐药，莪术、五灵脂、三七活血化瘀，活络行气；金樱子、女贞子、覆盆子、五味子、石斛补肾滋阴，共为使药。上述诸药联用，力专且效宏，能达到补肾、活血、排毒的目的。其中丹参为唇形科鼠草属植物的根茎，丹参酮ⅡA（TanⅡA）是其主要的成分之一，其可以抗炎、抗氧化、改善微循环、减轻缺血损伤，延缓纤维化等，故可以延缓肾间质纤维化成为延缓慢性肾功能衰竭的有效途径[17-18]。