调胱固摄针法治疗小儿遗尿经验

刘柏岩，闫 冰，赵雪玮，蒋海琳，王富春*

（1.长春中医药大学针灸推拿学院，长春 130117；2.长春中医药大学研究生院，长春 130117）

王富春教授从事针灸临床、科研及教学工作三十余载，对泌尿系疾病的临床研究具有颇深的造诣，并以其独创的“调胱固摄”针法治疗阳虚型小儿遗尿，在临床中取得良好疗效。笔者有幸师从王富春，现将导师运用调胱固摄针法治疗小儿遗尿经验介绍如下。

1 病因特点

小儿遗尿症（nocturnal enuresis，NE），又称“儿童单症状夜间遗尿症”，属于中医“遗尿”的范畴，其主要指儿童5 岁以后，每月至少发生1 次，夜间睡眠中不自主漏尿的症状，且持续至少3 个月[1-2]。中医“遗溺”一词首见于《素问·宣明五气论》篇：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，直接说明遗尿病在膀胱，基本病机为膀胱不约。至隋唐时期，巢元方在《诸病源候论·遗尿候》中言“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也。”后世医家多尊崇巢氏之论。北宋名医钱乙认为“肾主虚”是小儿遗尿之根本，南宋《仁斋直指方》中更将“肾与膀胱俱虚，而冷气乘之”作为遗尿之基本病机。后世医家虽也有认为遗尿关乎五脏六腑者，但肾虚不固，膀胱虚冷始终被认为是遗尿的主要病机。

长白山地区具有夏季高温多雨，冬季寒冷漫长的地理气候特点，每年长达5 个月的结冰期，使当地居民长期处于寒冷的外环境中；夏季的气候特点又让人们易养成贪凉喜冷的习惯，使脏腑被迫处于相对寒冷的内环境。独特的气候特点和生活习惯导致该地区人群易出现阳虚体质，病症以寒证多见[3-4]。遗传因素、父母体质及妇女孕期外界环境等也在不同程度上，导致了长白山地区小儿阳虚体质的形成[5-6]。小儿为“纯阳”之体，生长旺盛。长白山地区寒冷的气候将本该蓬勃发展的“纯阳”之气遏制于体内，影响了小儿正常的生长发育，使“先天之本”不得稳固；自小贪食生冷的饮食习惯，又遏制了脾阳的运化，湿邪困脾，使后天不能补充。《景岳全书》曰：“凡睡中遗尿，此必下元虚冷，所以不固。”王富春认为，在内外因素的共同作用下，下元虚寒、肾气不足是长白山地区小儿遗尿的常见病因病机，该病的发生与气候、环境及个人体质密不可分。

2 针法特色

在对小儿遗尿病因病机认识的基础上，王富春秉承长白山流派“扶助正气，温煦脏腑经脉”的临证学术思想，结合长白山地区特有的环境特点及多年临床经验，创新性提出具有“注重手法、善用效穴、针灸并用、协调阴阳”特点的调胱固摄针法，以振阳为主穴治疗小儿遗尿症，切中病机、效如桴鼓[7]。

2.1 注重手法，强调得气 临床常见小儿遗尿患者年龄多数在7～12 周岁之间，这一年龄段的患儿具有一定的配合治疗的意愿，但因紧张、畏针等情绪导致配合度低的情况也同时存在。王富春认为对此类患儿的治疗，需要家长与施术者配合进行。既需要治疗前由家长对患儿说明治疗的意义，进行精神安慰及鼓励，消除患儿紧张恐惧情绪，以放松的身心状态配合治疗；也需要施术者在进行针刺操作时，主动与患儿交谈，转移患儿注意力，同时迅速进针。术者进针时应注意持针要稳、定穴要准、手法要轻、进针要快，以无痛手法进针，增加患儿对针刺治疗的接受程度。王富春认为在对患儿进行隔姜灸治疗时，应以患儿自觉舒适之温热感为宜，体感温度过高易使患儿产生畏惧心理，不利于进一步治疗；患儿肌肤娇嫩，温度过高也易导致烧伤、烫伤。温度过低，则无法达到治疗效果。因此进行艾灸治疗时要及时询问患儿感受，调整施灸量。大龄患儿自述有痛觉时，可将姜片上提，使之离开皮肤片刻，旋即放下，再行灸治，反复进行。若患儿对隔姜灸配合程度较差，可以温和悬起灸代替隔姜灸，灸至局部皮肤潮红即可。

得气，是针刺发挥疗效的重要保障[8-9]。《灵枢·九针十二原》云：“刺之要，气至而有效。”《标幽赋》亦云：“气速至则速效，气迟至而不治。”患者的针感是得气的主要指标[10]，针感的产生与操作手法密切相关，针感的不同也决定着疗效的差异[11-12]。王富春认为在小儿的针灸治疗中，无痛进针的同时也要重视针刺后的得气，以提高疗效。小儿为稚阴稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，针刺宜采用轻手法；腧穴定位及进针角度、深度应精准，力求一次进针即得气。若未能得气则先行小幅度提插捻转补法至术者手下有沉紧感，不强求患儿自觉针感。针刺角度一般为直刺，深度则依患儿发育情况而定，针刺膀胱俞、白环俞及三阴交时，进针时直刺至地部，此时患儿可自觉局部酸、胀感，三阴交或有向踝部放散感，针感强度以舒适为度。振阳针刺手法较为特殊，需在特定角度下进针到一定深度，方有向前放散的特殊针感，进而获得更为明确的疗效。

2.2 振阳为主，善用效穴 振阳是调胱固摄针法的第一针刺主穴，是王富春在对古代文献系统研究的基础上，结合多年临床实践发现的经外腧穴，该穴具有温肾壮阳，大补元气之功，对命门火衰型泌尿生殖系统疾病具有显著疗效[13]。振阳[14]位于白环俞直下，会阳旁开，两穴连线交汇处（见图1）；白环俞为膀胱经第一侧线腰骶部终点，有温补元气的作用，会阳属于足太阳膀胱经，毗邻督脉，能助阳补虚，振阳位于两穴连线交汇处，针刺该穴对两穴及2 条阳经同时起到刺激作用，使双腧穴、双阳经同时发挥作用，补阳作用更强。王富春从病因病机出发，针对长白山地区小儿遗尿“下元虚寒，肾气不足”的疾病特点，选用该穴补元阳，调膀胱，固遗溺。

图1 振阳

王富春在既往临床[7]中发现，当针刺振阳时，患儿会出现向前走窜的热、麻感，此时临床疗效最佳，而这种特殊针感的产生与否则与针刺在皮下的解剖位置具有关联性。振阳穴下皮下组织结构为浅筋膜、臀大肌、骶结节韧带、阴部神经，周围有阴部内动静脉、臀下动静脉、坐骨神经、臀下神经等多种组织伴行，针尖触碰不同组织时针感不同，疗效亦不相同。王富春基于解剖学实验[14]及多年临床经验，探索出以2～3寸毫针，将针尖向前平行于人体横切面，与冠状面成约65°、矢状面成约80°进针时，最易出现上述针感，方可达到最佳疗效。

《灵枢·终始》篇曰：“病在上者下取之；病在下者高取之。”王富春在调胱固摄针法中，以近部与远部取穴相配伍，即近取足太阳膀胱经膀胱俞、白环俞及局部特效穴振阳，以调节病变局部经气，远取足太阴脾经腧穴三阴交，发挥其“经脉所过，主治所及”之用，沟通机体上下经气，调节全身机能。现代研究[15-16]已经证实，针刺近取膀胱俞等腧穴可刺激腰骶部神经，促进膀胱收缩；远取三阴交可调节膀胱张力，使松弛者紧张，紧张者松弛。

小儿遗尿症病在肾气不足，下元虚寒，治当遵循“遗溺则补之”的原则。《医学入门》曰：“虚者灸之，使火气以助元阳也。”王富春在治疗中，对中极、气海采用隔姜灸的方法以温补元气。现代研究[17]证据表明，二穴在膀胱体表投影相关位置，局部热刺激能更好的发挥靶向性生物学效应。中极、气海均为任脉腧穴。灸中极，振奋膀胱腑气，使膀胱气化得司；灸气海，温补肺脾肾三脏，使水液代谢得调。治疗中使用辛温之姜片，助艾灸透热之力，更能发挥补肾益气之功，有利于膀胱舒缩，达到最佳的治疗效果。

2.4 俞募配穴，协调阴阳 俞募配穴，已广泛应用于泌尿系统疾病的治疗中[18-20]。《难经·六十七难》云：“阴病行阳，阳病行阴。故令募在阴，俞在阳”。俞穴属阳，募穴属阴。二者紧邻脏腑，一前一后，一阴一阳，形成俞穴—脏腑—募穴的对应关系，在生理上转输、汇聚脏腑之气，病理上为内脏和体表之气提供出入之所。有学者认为[21-22]，俞、募穴及气街组成的通路，是本脏本腑气血横向流注的经络学理论基础。治疗中可起到刚柔相济、阴阳协同的作用。现代研究[23]显示，脏腑的俞、募穴绝大部分都在于所属脏腑的神经节段或邻近上下2 个节段内，这为俞募配穴治疗脏腑病能取得显著疗效，提供了的良好形态学基础。小儿遗尿病在膀胱，王富春在调胱固摄针法中，先以强得气之针刺手法调俞穴膀胱俞，激发脏腑之气；后以温和的隔姜灸再补募穴中极，助推气血流注，提高脏腑功能，增强固摄之力。俞募配穴，“从阴引阳，从阳引阴”，以脏腑为本，刚柔相济，协调阴阳而取效。

3 病案举例

病例1：张某，女，8 岁，2020 年10 月初诊。家长代诉：自幼夜间遗尿。现每周遗尿3 次以上，小便清长，尿量多，呼之不易醒，手足凉，腰膝酸软。舌淡，苔白，脉沉细无力。诊断：遗尿，肾气不足，下元虚寒。治则：温补肾气，调胱固摄。主穴：振阳（双）、膀胱俞（双）、白环俞（双）、三阴交（双）、中极、气海。配穴：肾俞（双）、关元。操作：振阳向前透刺60 mm；膀胱俞、白环俞直刺30 mm；三阴交直刺25 mm；肾俞斜刺15 mm，采用提插或捻转补法至诸穴得气，振阳出现一过性向前走窜的放电样针感后，留针30 min。中极、气海、关元隔姜灸7～9 壮。每日1 次，10 次为1 个疗程。治疗1 个疗程后，睡眠中较前容易唤醒，遗尿次数减少；治疗2 个疗程后，夜间可被唤醒排尿，偶有自觉醒来排尿；治疗4个疗程后，夜间自觉醒来排尿，未再发生遗尿。

病例2：李某，男，9 岁，2018 年12 月初诊。家长代诉：夜间遗尿数年。病史：患儿自小夜间熟睡后遗尿，6 岁后曾于多处就医治疗，效不佳。现症见遗尿，每隔2～3 d 1 次，尿量多，尿色清，面色淡白，形寒肢冷，少动，易疲乏。舌淡，少苔，脉沉细无力。诊断：遗尿，脾肾气虚，膀胱失约证。治则：调胱固摄，补脾益肾。主穴：振阳（双）、膀胱俞（双）、白环俞（双）、三阴交（双）、中极、气海。配穴：足三里（双）、脾俞（双）。操作：主穴操作同病例1，配穴足三里直刺25 mm，脾俞斜刺15 mm，待诸穴得气后，留针30 min。每日1 次，10 次为1 个疗程。治疗1 个疗程后，遗尿频率降低至3～5 d 1 次；治疗2 个疗程后，可自觉醒来排尿。后又巩固2个疗程，夜间无尿床发生。半年后随访，未再出现尿床情况。

按：病例1 患儿自幼遗尿，先天禀赋不足，腰膝酸软，小便失禁，且形寒肢冷，尿量清长，辨为肾气不足，下元虚寒所致遗尿。治以调胱固摄针法为主，配合针刺肾俞，隔姜灸关元，使肾气固摄得益，下元虚寒得补，膀胱开合得司，则遗尿自止。病例2 患儿先天禀赋亦不足，形寒肢冷，下元虚寒，不能温煦膀胱而司开合，发为遗尿；后天又补养不够，少动易乏，辨为脾肾气虚，膀胱失约证。治疗遵调胱固摄针法取主穴，配穴取足三里、脾俞健脾益气，固后天之本，助气血化生，诸穴同用，使先、后天之本同得补充，以后天助先天，脾胃强则气血足，肾气充则固摄有力，下元虚寒得散，则膀胱得固摄而遗尿自愈。

因患儿配合度低，且调胱固摄针法重视针感，因此要求施术者具有较高的手法。另外，要求家长对患儿进行积极引导，调整饮食起居，不过度疲劳，傍晚至睡前控制摄入水分，以减少膀胱尿量。治疗早期，可依既往尿床时间定时唤醒排尿，帮助患儿逐渐养成自主排尿习惯。引导患儿克服遗尿习惯，鼓励患儿克服紧张、害羞等不良情绪。本病病程较长，需要坚定信心，坚持治疗。

4 结语

小儿遗尿是儿科临床常见病，其发病机制复杂，若治疗不及时可导致患儿注意力不集中、焦躁多动等心理异常，甚至产生精神障碍、情感障碍、社交障碍等，严重影响其正常生长发育。现有针对小儿遗尿的治疗多以调节作息饮食、行为治疗、觉醒训练和心理治疗等基础治疗联合药物治疗为主，具有一定的副作用。中医外治法治疗小儿遗尿具有其独特的优势，现今医家治疗多取在前腹局部针刺，而调胱固摄针法以背部腧穴为主穴，尤其是振阳的发现与使用，使针刺调阳之力大增；再配合腹部隔姜灸，元阳得温，针灸并施，使肾气得以充盈，膀胱得以制约，而遗尿则止。

王富春创立调胱固摄针法治疗小儿遗尿症，结合长白山地区小儿特有体质特点，切中“下元虚寒、肾气不足”的病机关键，从“无痛得气、善用效穴、针灸并用、协调阴阳”4 个方面入手，针对病因及主症，温补元阳，充盈肾气，增膀胱司开阖之力，使遗尿之症自止。调胱固摄针法的提出，对于提高针灸治疗小儿遗尿症的临床疗效具有重要意义，值得广泛推广和应用。