浅谈中医护理个案书写

张丽娟，王 蓓

（1.南京中医药大学附属中西医结合医院江苏省中医药研究院江苏省中西医结合医院EICU，江苏 南京，210028；2.南京中医药大学附属中西医结合医院江苏省中医药研究院江苏省中西医结合医院护理部，江苏 南京，210028）

护理个案是护士对临床护理过程中的经验和体会的总结，旨在研究和探索疾病在护理工作中的个性特征和共性规律［1］。而中医护理个案是传统中医学经典文献的重要组成部分，能真实、生动地反映中医诊疗护理的实际情况与特色，在中医药领域的应用非常广泛，对中医学理论和临床经验的传承与发展有着重要意义［2］。中医护理个案书写是临床中医护理个案查房的重要组成部分，是个案类论文书写的基础。规范书写中医护理个案能够提高临床专科护理的水平，深化中医护理查房的内涵，促进中医护理学术的发展。

1 中医护理个案查房

护理查房是专家聚集在一起通过查阅病例、护理查体、询问患者及家属来收集资料，共同制定护理计划、解决问题，进行护理评价和护理学习的临床活动。护理查房的原则是以患者为中心，以患者的病情和治疗为核心。依据时间性，可分为实时查房和回顾性查房，床边实时查房主要解决现有护理难点，而回顾性查房是结合病史资料，通常通过PPT汇报，再现护理过程，讨论患者在护理过程中的护理疑点、难点、缺陷等，最终目的都是提高专科护理质量。依据查房的内容可以分为临床业务性查房、护理教学指导查房、护理行政查房，个案护理查房就归属于临床业务性查房。它又可以分为急危重、疑难患者个案护理查房，死亡患者个案护理查房，特殊罕见病症个案护理查房，新技术运用个案护理查房以及中医护理个案查房。所以中医护理个案查房是属于临床业务性查房中的个案护理查房。

2 现代新型多学科协作诊疗模式（MDT）下的中医护理个案查房

传统的护理查房存在很多问题，如查房讨论的重点仍然聚焦在基础护理，未能突出护士长的多重角色功能，护理质量提升或问题解决、措施落实后的效果诠释不全，护理难点缺乏多学科协作以及循证的探讨等，所以近年来不断推行多学科联动的护理业务查房，通过多学科同时参与，能大大降低诊疗时间，并且患者能够得到更系统的护理［3-5］。MDT护理业务查房由经验型转为小组协作型，护士长或责任护士主导，多学科专家共同参与，探索和解决护理问题，提供全方位专业化诊疗策略，体现了系统、整体、规范、个性化的全面全程的优质护理照护［6］。中医护理个案查房的重点也不再仅仅局限于查房规范执行情况、病情简介是否全面以及查房讨论是否充分深刻。

3 中医护理个案书写规范

依据2020年出台的首届江苏省中医护理专业培训要求，中医护理个案书写的框架分为选题、前言、病例介绍、四诊评估、辨证分析、护理措施、护理结果、讨论结论、参考文献以及总体评价10个部分，对每个部分的书写都提出了具体的要求与考核标准。

3.1 选题

选题应为具有中医特色的临床真实案例，要有亮点，这是选题的必要因素。并且选题要具有临床借鉴意义，护理人员能够从中得到启发和认识。临床案例选题可从以下4方面进行：①病例少见，罕见、具有特殊性；②病例本身没有特殊性，而是在护理措施上特殊；③病例病情复杂多变，病情重，在治疗过程中病情反复出现的生理、心理问题多，护理难度大；④病例应用新技术、新疗法、新措施［7］。

3.2 前言

前言部分要求包括疾病相关的背景及中医技术的经典源流。例如中医通法在痿病（脊髓损伤）患者的个案护理的前言部分书写为：脊髓损伤（SCI）是指由于交通伤、坠落伤、跌倒伤、暴力或运动等外伤因素引起的一种中枢神经系统疾病，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍、肌张力异常及病理反射等的相应改变，是人类致残率较高的疾病之一。脊髓损伤属于中医“痿病”范畴。神经源性膀胱炎是指控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经系统受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍。尿不畅或尿潴留是其最常见的症状之一，由此诱发的泌尿系并发症，如上尿路损害及肾衰竭等是患者死亡的主要原因。神经源性膀胱炎属于中医“癃闭”范畴。六腑以通为顺，气血以通为运，今夜以通为养，经络以通为传。通法作为中医八大治疗法则之一，具有广泛指导性和包容性。通态是中医正常的生理状态，运用通法疗效显著。

3.3 病例介绍与四诊评估

病例介绍要求内容全面完整，重点突出，用词规范，条例清楚。可按时间顺序先交代患者入院前情况，入院时检查，临床表现及中西医诊断，然后按照患者住院过程出现的病情变化及治疗护理情况进行描述［7］。书写时对于病情进展和治疗情况，建议采用以时间为节点的流线型格式，而对于实验室检查建议使用能够体现出变化趋势的曲线图或散点图等，对于影像学检查建议附原图，并详细注明疾病相关的影像学特点。四诊评估指的是望、闻、问、切，是中医认识疾病，诊察疾病的重要手段和方法，四诊合参才能全面了解病情，为辨证施护奠定基础。详见图1和表1。

表1 四诊评估

图1 血小板变化趋势图

3.4 辨证分析

辨证分析要求分析客观准确，层次分明，重点突出，分析表述正确规范。中医辨证是临床诊疗工作的重要环节，辨证即通过望、闻、问、切等诊法手段，收集疾病信息，加以综合归纳，得出辨证结论，以便为治疗指明方向。若辨证不明，则治疗方向不清，必然难收良效。辨证须掌握中医基本理论，熟练掌握各种辨证纲领，如脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血及三焦辨证等。在临床辨证中，病因病机分析占非常重要的地位。根据中医审证求因的原则，辨证时力求从症状中找出病因，从病因中探求病机。病因不同，证候不同，病位亦异，自然治疗方法也不相同。在书写中医护理个案时，也可参考医生的辨证分型并与其保持一致。

3.5 护理诊断

护理诊断即护理问题，包括现存的护理诊断、健康的护理诊断、潜在的护理诊断以及综合的护理诊断。每个患者可能有几个甚至10几个护理诊断，护理个案书并不要求提出所有护理诊断，应提炼个案病例中少见，最有特色，最有新意或病情变化复杂而最难处理的护理诊断，最后通过分析归纳提出4～6护理诊断为宜，并按照“首优、中优、次优”的顺序排列。“首优”问题指对患者生命构成威胁的问题，属于现存的护理诊断，如：胸闷气喘与肺气虚弱，宣发肃降失司有关；“中优”问题指对患者健康构成威胁的问题，属于健康的护理诊断，如：夜寐欠安与痰浊内生，阴虚热盛，上扰心神有关；“次优”问题指对发展和生活中的变化所产生的问题或仅需极少护理支持的问题，包括潜在的护理诊断和综合的护理诊断，如：有跌扑的危险与心悸、乏力有关；潜在并发症：气血不足（低血糖）与纳入过少，使用药物有关。强调一点，综合的护理诊断是合作性问题，但并非所有并发症都是合作性问题，区别标准在于是否是护士职责范畴之内可以预防和处理的。通过护理措施预防和处理的潜在并发症表述为“有……的危险”，非护士预防和独立处理，应对措施来自医护合作，护理的重点只是监测的属于合作性问题，需表述为“潜在并发症：……”。

3.6 护理目标

护理目标要求具有时限性，目标明确，可以利用护理手段达到，有对应的评估内容并且有客观的评价指标。举例：中医通法在痿病（脊髓损伤）患者的个案护理中护理目标见表2。

表2 护理诊断和护理目标

3.7 护理措施

要求能够根据四诊辨证制定护理措施，措施详尽针对性强，具有个性化，能够突出特色，并有循证依据，可操作性强的特点，是临床实践最重要的部分［8］。示例见表3。此外还要体现具体的延续性护理措施并可实施。延续性护理通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性随访和指导。延续性护理是帮助患者及家属提高自我护理能力，对患者的指导内容以循证为依据，通常包括药物指导（药名、药物的不良反应、服药方法、协调用药等）；饮食指导；症状管理与识别；出院后病情恶化症状识别及应对；居家环境评估提供相应建议；辅助器具的使用、康复的训练等；对有需要的患者及家属帮助联系居家护理及社工工具等。

表3 护理措施的制定示例

3.8 护理结果

护理结果也称护理结局，包括医护人员对患者客观评价与主观评价获取的资料。要求客观评价个案护理的效果，评价的指标全面合理，能够体现中医特色。例如中医通法在痿病（脊髓损伤）患者的个案护理中，尿潴留可以使用残余尿量，运动功能障碍可以使用肌力，睡眠可以使用睡眠评估量表的客观指标并结合中医四诊进行评价。

3.9 讨论分析和总体评价

讨论是对“护理诊断处理后得出了什么”的回答，也是个案护理经验总结及经验分享部分，要求讨论充分，观点明确，能够提出存在的问题、经验及建议，并且有文献或其他证据的支持。可以介绍此个案所涉及的中医特色技术或综合治疗，护理过程中的收获或遗憾，以及从本例护理中的思考与拓展等。引用参考文献要注意格式问题。

中医护理个案书写从格式、文辞表达、是否完整清晰以及是否体现中医思维、辨证施护的实施与思考过程几个方面进行评价，结合护理查房进行PPT汇报时又增加了一些新的要求，比如PPT制作，汇报思路、表达能力、精神面貌，仪容仪表以及汇报时间分配等方面。

4 小结

规范书写护理个案意义重大，谢肖霞等［9］在烧伤科临床护士培训中引入专科个案护理收集与报告提升护士临床实践能力、专科理论知识水平、操作技能水平以及患者满意度。王琼等［10］通过开展个案查房提高了护士护理文书的水平。有多项研究［11-13］表明护生撰写护理个案能提高护生分析、思考以及解决问题的能力，有效提高了护生职业认同度、医护人员及患者满意度，利于护生在临床工作中的职业发展。同时也能够提升带教老师的综合能力，发现自身工作和带教的不足，利于护理工作的发展。

中医护理个案是传统中医学经典文献的重要组成部分，能真实、生动地反映中医诊疗护理的实际情况与特色，在中医药领域的应用非常广泛，对中医学理论和临床经验的传承与发展有着重要意义［2］。本文通过深入分析并举例说明中医护理个案书写每个环节的具体要求及考核标准，梳理了中医护理个案的书写规范，便于临床护理人员经验交流及学术借鉴，旨在提升中医护理个案书写的质量，提高临床专科护理的水平，深化中医护理查房的内涵，促进中医护理学术的发展。