试论基层医院档案信息化建设

摘 要：数字时代信息社会，信息化发展已与各行各业发展深度融合。一场新冠肺炎肆虐全球之际，更加凸显信息化建设在疾控、医疗、护理等领域的重要作用。与此同时，医疗机构档案信息化作为信息化建设的重要一环，作用也日益凸显。目前，我国大中型医疗机构档案信息化建设起步早，发展较成熟，但基层医院受到多种因素影响档案信息化建设普遍滞后，严重阻塞我国医疗卫生事业档案信息化发展的最后一公里。本文就基层医院如何开展档案信息化建设进行讨论分析。

关键词：基层医院；档案信息化；共享资源体系建设

中图分类号：G270.0文献标识码：Ａ 文章编号：１００９ — ２２３４（２０22）１2 — ０11３ — ０4

信息化技术的发展，推进了医疗机构的管理、诊疗、康复、服务、科研等各领域管理手段的变革，使医疗机构的运转更加高效、绿色、便捷，互联互通作用更加凸显。档案信息化作为医疗机构信息化发展中的最后一环，在医院管理，病人信息管理、病例信息管理等方面都发挥了重要作用。我国医疗卫生系统档案信息化建设启动较早，但大中型医疗机构档案信息化发展较为成熟，而基层医院受到以下多种因素的影响档案信息化普遍滞后，严重阻塞我国医疗档案信息化发展的最后一公里。

一、基层医院档案管理突出问题

（一）基层医院档案信息化意识不足

一是基层医疗机构受限于发展理念等因素，着重于医疗救治业务的发展，由于档案工作不能产生短期效益，对档案信息化建设工作不重视，不能将档案信息化建设纳入全年业务目标中加以开展和推动。二是基层医院档案信息化人员缺乏工匠精神，认为档案工作枯燥乏味，监督检查不到位，主动降低了档案录入扫描等工作的质量，常常出现档号编写、组盘、分类、排序等错误。三是基层医院在发展过程中，普遍将有限的资源向主要业务倾斜。对医院档案信息化认识不足，专业人员和资金、设备投入较少，使基层医院档案信息化发展质量较低，不能最大化发挥医疗档案信息化管理高效、利用便利、存储成本低等作用和优势。

（二）基层医院档案资源体系意识不足

信息时代档案的信息资源属性越发凸显。医疗档案最为一类重要的信息资源，也应该受到广泛关注。基层医院信息化建设已经普遍推开，但医院档案信息化建设相对滞后，数字医疗档案资源体系并未形成。主要原因是基层医院档案资源体系意识淡薄，将电子病例和电子档案，以及数字化加工副本当做电子图片看待，数字档案产生之始并未赋予资源属性，数字档案成果不符合资源体系建设标准，导致基层医院数字档案价值被严重低估。

（三）基层医院档案制度落实不到位

一是基层医院档案相关制度制定不科学。一些基层医疗机构档案管理水平低，根本原因是档案制度不健全、缺失或者不科学。不能根据自身发展实际，制定切合本院实际需要，符合档案管理各项法律法规、地方规章要求的制度体系。二是基层医院档案制度落实不到位。医院档案管理没有按照制度标准规范执行，院内档案在收集、整理、立卷、归档、保管、上架、接待利用等各个环节没有落实档案管理制度，造成制度虚设，不能发挥档案管理制度优势。

（四）基层医院档案人才配备不足

档案管理技术含量较低，是较为普遍的错误观念。受这种观念的影响，有些基层医疗机构在配备档案管理人员时，不考虑档案专业要求、不能适应医疗档案现代化管理的时代需要，没有对档案管理工作者适时开展业务培训，人员新老断层问题严重。在基层医疗机构，普遍存在档案数据化、知识化要求高与人员专业水平低之间的矛盾。现存纸质医疗档案数字化是趋势，因此新时代基层医院档案工作者必须具备一定的专业档案业务指导能力，能够审计、跟踪、处理医院数字档案室系统异常操作，以上都对基层医院档案室工作者专业水平提出更高要求。

二、基层医院档案信息化有何意义

（一）进一步拓宽“智慧医疗”覆盖面

随着“智慧医疗”建设的深入，作为面向人民群众提供医疗服务最为密切的基层医院，患者受众面最广，病例积累量巨大，是“智慧医疗”构建体系里非常重要的一环。“智慧医疗”背景下的档案信息化建设，对基层医院档案信息化管理提出了更高的要求。传统基层医疗档案只注重保管，内生动力不足，看堆守摊、无过即功的想法偏重，不注重利用服务的模式急需转型升级。档案信息化为“智慧医疗”异地查档、移动设备查档、快速查档的实现打下了坚实基础。

（二）打破数字医疗档案资源信息壁垒

在信息化飞速发展的今天，即使是信息化、智能化程度较高的大中型医疗机构，数字档案资源依然不能很好的融通互联，形成了一个个医疗档案资源信息孤岛。基层医疗机构规模普遍较小，信息化程度低，更应大力推进医疗档案信息化，打破数字医疗档案资源的信息壁垒，共建共享互联互通医疗档案信息资源将为基层医疗机构开拓更广的发展空间。通过病例档案资源共享，学习先进的医疗救治技术，为更广大人民群众的生命安全提供保障，也能大大缩减对大中型医院资源的消耗和浪费。

（三）病例档案管理进一步提速增效

病例档案的信息化管理，能够打通医疗科室与档案室全生命流程，从病例资料的形成、收集，到救治结束病例资料归档、整理、立卷，全程自动化程度高，人力资源成本大大降低。病例档案的日常管理和统计更加快捷，相较于纸质档案的存储更加安全，通过智能检索系统病例档案的查阅和利用效率能够大大提高。

（四）筑牢“医疗大数据”资源基础

如果把全体医疗档案资源看作一个池塘，那么基层医疗机构档案室则是汇入这个海量池塘的千千万万条支流。只有支流的水源不竭，池塘才能水源丰沛。做好基层医院的档案信息化工作正是在畅通医疗档案资源池的终端支流，为“医疗大数据”的实现筑牢坚实基础。在“医疗大数据”的基础上，通过档案学、管理学、统计学和概率论等多学科交叉研究手段，深入挖掘病例档案资源，能够为疑难杂症的诊疗提供更多方案，积累更多经验，为各大医学院校、生物信息研究机构、医学科研院所开展医疗基础研究提供病例训练集合，开展更加深入的医学科研。

三、制约基层医院档案信息化发展主要因素

（一）基层医院现存档案数字化任务重

1．基层医院原始纸质档案存量巨大

随着我国基层医疗事业的全面发展，产生了海量的医疗档案，包括医院事务管理档案、病例档案、财务档案、人事档案等。这些档案多以纸质形式存储，采用案卷级管理，积压在档案室内，数量巨大，开展档案数字化的任务非常重。甚至有些由于档案室保管条件不达标，导致保存时间较久的医院档案成为“档案砖”，白白占用存储资源，但已经不具备保存价值，无法开展档案数字化加工。

2．基层医院纸质档案不规范

受限于早期基层医院对档案作用发挥认识不足，档案工作者专业水平不高，以及档案管理指导检查制度不健全，督促检查力度不足等历史因素，基层医疗单位现存的纸质载体档案在形成之初就存在不规范问题。有些档案资料只注重保管，不考虑未来查档利用，出现档案要素收集不全，归档章加盖不规范，档号编制有不统一、重复、跳码等现象，档案装订、排序、立卷、上架不科学，导致医院早期纸质档案在数字化过程中出现困难。

3．基层医院纸质档案鉴定销毁不规范

基层医院早期纸质档案的鉴定销毁工作普遍存在问题。一是保守主义，完全不鉴定、不销毁。主要原因在于不敢承担鉴定销毁责任，或者没有档案鉴定专业团队支撑鉴定销毁工作，导致大量没有保管价值的医院档案抢占存储资源。而有价值的医院档案却因为保管不善，后期无法进行数字化加工。二是盲目主义，草率开展鉴定销毁工作。在专业指导和专业力量不足，鉴定工作开展不充分的前提下，由于搬迁或者机构改革等客观原因盲目开展销毁工作，致使医院档案永久性丢失，不能开展数字化加工。

（二）基层医院档案管理软硬件系统陈旧

1．基层医院档案管理软件落后

医疗卫生系统管理软件的改革进化几乎与信息技术的发展是同步的。从以人工为主到半人工管理系统，再到全自动管理软件，医院管理系统的自动化、集成化程度越来越高。基层医疗系统的管理软件更新相对滞后，多处在半人工管理水平，工作效率不高，而且软件设计需求已经不能满足新时代基层医疗机构各项业务的发展，存在归档模块设计不科学、不符合新修订《档案法》以及医疗卫生行业档案管理要求，归档后档案标准不统一，质量不高等问题。

2．基层医院信息化硬件设施陈旧

基层医院档案的信息化进程中，高度依赖于硬件基础设施的建设水平。包括医院数字档案资源中心机房建设是否合规；随着数字档案资源数量的增长，是否能够安全有效的进行扩容；系统以及网络能否保障档案数据在流转过程中的信息安全；是否具备充足的档案数据备份设施设备以及科学合理的备份策略；是否能够及时应对突发的系统安全应急事件，这些因素都对基层医院信息化的硬件提出较高的要求。目前，国内基层医院的档案信息化硬件配套往往不健全。

（三）基层医院已有数字档案质量不高

1．基层医院已完成数字档案标准不统一

基层医院紧跟时代发展，大胆探索档案数字化、智能化建设，取得了显著的成果。但基层医院在档案数字化过程中，数字化成果的标准往往不统一，存在着存储格式多样，数字档案元数据范围不同、数字档案管理系统不考虑扩容和互联互通等问题，使跨医院间的数字档案资源的互通和共享成为了难题。

2．基层医院已完成数字档案质量较低

纸质档案数字化成果的质量需要符合行业标准。但行业标准只能起到倡导和建议的作用，设定了数字化扫描的清晰度范围。实际基层医院在进行数字化加工的过程中，在扫描、著录等方面多存在不达标现象，更有质检流程虚化、弱化等现象普遍存在，数字化成果监督检查制度并没有得到有效落实，降低了基层医院档案数字化的整体水平，后期难以进行质量检测和技术补救，只能重新进行加工，大大浪费人力和物力资源。

3．不同时期开展医院档案数字化建设成果不能共用

随着信息技术的发展，基层医院档案数字化进程也在逐步升级。从初始的人工检索软件，到简单的有全文档案管理软件，再进化到包含管理、查档、利用、科研等全流程的数字档案管理系统，直到现在的数字档案室，智能化水平越来越高，档案管理的效率大大提升。但是各个时期，医院纸质档案数字化成果由于标准不同，管理系统的封闭性，以及缺乏专业技术人员的融合加工，导致不同阶段的档案数字化成果无法有效共用和共享，甚至出现多套档案管理系统被迫需同时运行和维护的情况，浪费人力资源的同时，失去了在一个档案数据资源池中进行检索的优势。

（四）基层医院档案信息安全风险挑战大

1．基层医疗机构从业人员信息安全意识不强

相较于纸质档案的安全问题易于发现和处理，数字档案资源的信息安全问题却往往存在其隐秘性。诸如档案管理人员权限划分不科学，权责不配套，密钥管理意识单薄，密钥定期更新制度落实不到位，在数字档案管理系统的管理过程中随意使用移动存储设备，电脑病毒在档案管理系统中隐蔽存在，信息安全应急预案缺失，涉密存储设施设备的管理不符合规定，涉密人员的管理不规范，涉密人员保密教育和保密协议签订等不合规等档案信息安全隐患普遍存在。

2．基层医疗机构没有信息安全防护设施设备

要保证数字档案信息安全，配套硬件防护设施是必不可少的，基层医疗机构往往缺少这些硬件。保护档案数据的绝对安全，需要开展异质备份、实时备份和异地备份等备份工作。数字档案管理系统在网络上运行过程中，也要加强网络安全设施设备的建设。这些工作都对基层医疗机构在备份设备、网络安全设备等方面提出了更高的硬件要求。

3．基层医疗机构不具备专业的信息安全保障团队

档案数据信息安全的保障除了需要依赖软硬件设施设备，还需要专业技术团队的支撑。基层医院信息技术专业人才普遍短缺，外包信息安全服务团队需要长期的资金保障，这些对基层医院开展档案信息化建设，保障数字档案信息安全都产生了较大的挑战，需要探索成本更低、保障效果更好的服务模式，来守住基层医疗机构的档案信息安全底线。

四、基层医院如何开展档案信息化建设

（一）开展院藏档案数字化攻坚行动

1．强化顶层设计，统筹构建档案信息化标准

档案数字化是档案信息化、智能化建设的基石。但不能盲目地开展档案数字化建设。之前必须做好顶层设计，保证基层医疗机构和各大医疗系统的数字档案数据能够互联互通。医疗卫生行政管理部门要针对医疗卫生系统档案信息化建设开展深入的调查研究，强化顶层设计之“长”，避免重复建设之“短”。科学统一建设标准，精准对接区域平台、对接各大公共服务平台，做到事半功倍，避免重复建设，节约人力、财力、物力建设成本。

2．打造经济适用基层医疗机构的档案信息化机房范本

基层医疗机构建设高水平“造价高昂”的数字档案中心机房不符合现实情况。那么怎么破除基层医院硬件设施难完备这个障碍呢，笔者认为要打造更加经济适用、小而精、小而专的数字化机房范本。由信息化建设走在前列的基层医院主办，医疗卫生管理部门协调，同国内符合网络安全要求的设施设备厂商合作，针对基层医院现实需要，量身定制档案信息化机房。按照创新引领，试点先行的原则，打造基层医疗机构档案信息化机房范本，经过试运行检验、修改、升级后，形成一套成熟的基层医疗机构档案信息化机房运行模板，在区域内进行推广使用，大大降低基层医院的技术压力和经费压力。

3．多渠道创新开展院藏纸质档案的数字化建设

针对基层医疗机构人员紧缺与院藏大量纸质档案数字化建设难的主要矛盾，要解放思想、积极探索多种渠道创新开展现存纸质档案数字化工作。探索“自主加工+外包服务+院校共建”相结合的方式，搭建共建、共享平台，大幅提高数字化加工效率，全力克服基层医院院藏纸质档案数字化建设时间紧、任务重、人手缺的难题。

4．筑牢医院档案信息安全保护屏障

始终坚持安全为第一要务，进行科学管理。基层医疗机构要科学制定档案信息安全制度体系，严格落实各项安全保密制度要求。对数字化加工场所、设备、人员安全保密进行管理，对加工过程中档案流转程序进行规范，提高处理突发事件的能力，使档案数字化建设工作有章可循。采用总量备份与增量备份同步，手动备份与自动备份同步，同质备份与异质备份同步，探索开展重要医疗档案数字资源异地备份工作，从时间、空间和技术手段三方面确保档案实体和信息安全可用。

（二）科学定制电子病例电子档案全周期系统

1．深入调研医院业务流转需求，定制档案管理软件

文件归档是文件生命周期的末端。基层医院要开发建设档案管理软件不能孤立、封闭的开发，更不能闭门造车。要充分调查研究医院各医疗业务、行政管理等科室的文件资料流转需求，撰写成熟的需求调研报告，充分结合研究成果，定制适合基层医院的档案信息化管理系统。全流程模块化管理能够大大推动终端业务科室的归档管理更加规范、更加专业，也能够降低档案管理人员的管理压力，发挥文件全流程全周期管理的高集约化、高自动化的最大优势。

2．合理分配全生命周期角色访问权限

要切实将推进基层医院档案信息化与医院管理信息化深入融合。制定医生、护士、患者、行政管理人员、后勤保障人员、档案管理人员在文件全生命周期管理系统中的角色和权力分配。坚持安全第一原则，做到权责统一，不能超额分配权力，也不能使权责分配不到位，要同时保证全生命周期自动化运行的有序畅通，和文件档案资料的全程留痕和信息安全。

（三）夯实医院间数字档案资源共享平台建设

1．打造医院间互联互通协议和接口

基层医院档案数字化、信息化建设不是终点。要在数字化建設之初就要全面考虑医院间的档案资源互联互通接口预留问题，制定数字化标准协议，要求各医疗卫生机构在统一协议的框架下开展数字化、信息化建设工作。在基本实现信息化的基础上，畅通医院间的开放接口，在安全可控的基础上，对可开放医疗档案开展资源共享。

2．建设区域性医院间档案资源共享平台网络

探索由医疗卫生管理部门牵头，各大中小型医疗机构、疾控机构、康养机构多方共建的区域融通的医疗卫生机构间的专用互联网络建设，打造去中心化、分布式的医疗档案信息资源网络结构，使有价值的档案信息能够在网络上畅通运行，保证医疗档案信息在网络上的准确、完整、高效、安全流转，彻底打破医院间的信息孤岛，让线上诊疗、线上查档、线上医疗科研成为现实，充分发挥信息资源共享的最大优势，促使医疗信息资源产生最大收益。

3．主动融入多元化便民医疗档案服务平台

医疗档案的信息化建设，要紧紧围绕以人民为中心这一发展理念。医院间的互联互通和资源共享，是为了向人民群众提供更好的医疗卫生服务。基层医疗机构要提高政治站位，强化为人民服务的意识，合理谋划盈利与公益事业的平衡，主动服务，融入多元化的便民医疗档案服务平台，探索开展线上查档、移动设备APP、小程序查档、异地查档等医疗服务，主动融入地区社会公共服务“一网通办”体系，进一步发挥医疗卫生事业的服务属性。

〔参 考 文 献〕

［1］钟巧琴.云时代医院档案信息化发展面临的挑战［J］.兰台世界，2017（20）：3.

［2］戴月.医院档案信息化建设存在的问题与策略探析［J］.兰台内外，2019（15）：3.

［3］路倩.医院档案信息化管理工作探析［J］. 兰台世界，2021（09）：3.

［4］李淑春.医院档案信息化管理初探［J］.兰台世界，2016（S1）：1.

［5］丁希毅.医院档案管理中档案信息化建设的作用研究［J］.兰台内外，2020（10）：2.

〔责任编辑：杨 赫〕

收稿日期：２０22 — １2 — 12

作者简介：魏小林（1986—），女（锡伯族），黑龙江富裕人，副主任（馆员），研究方向：档案学。