食管癌患者根治术后吻合口瘘发生的影响因素研究

陈文盛，周客华，张少火

（上饶市第五人民医院胸外科，江西 上饶 334000）

食管癌（esophageal carcinoma，EC）是临床上较常见的恶性肿瘤疾病，具有较高的发病率，目前，手术是临床治疗食管癌的主要手段，其中胸腹腔镜联合EC 根治术应用最广泛，临床疗效确切。随着手术治疗方案的逐渐完善，EC患者术后吻合口瘘发生率明显降低，但临床治疗中仍难以避免吻合口瘘的发生[1]。EC 患者术后发生吻合口瘘后可延长住院时间及营养补充时间，不仅加重患者疼痛，同时也增加患者经济负担[2]。早期明确术后吻合口瘘发生的影响因素便于进行早期预防，避免吻合口瘘发生造成的严重后果，因此，积极探讨关于EC患者术后发生吻合口瘘的危险因素具有重要意义。基于此，本研究旨在探讨EC患者根治术后吻合口瘘发生的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018 年5 月至2020 年6 月上饶市第五人民医院收治的80例EC患者的临床资料，其中男42例，女38例；年龄44～78岁，平均年龄（56.31±12.58）岁；体重指数（body mass index，BMI）16～26.5 kg/m2，平均BMI（21.13±1.46）kg/m2；病灶位置：胸上段23例，胸中段36例，胸下段21例；肿瘤TNM分期[3]：Ⅰ期3例，Ⅱ期72例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均符合《外科学》[4]中EC 诊断标准；②病理组织学检查确诊为EC；③临床资料完整。排除标准：①病灶位置发生转移患者；②食管手术史患者；③合并甲状腺功能异常患者；④合并血液系统疾病患者；⑤合并精神疾病患者。

1.3 方法 依据患者根治术后有无发生吻合口瘘分为吻合口瘘组（n=21）与非吻合口瘘组（n=59），分析可能影响患者发生吻合口瘘的危险单因素：性别（男、女）、年龄（≥60岁、＜60岁）、BMI（≥24 kg/m2、＜24 kg/m2）、饮酒史（入组前1 年内平均每月饮酒次数≥1 次）、吸烟史（将曾连续或累计吸烟＞6 个月）、糖尿病史（空腹血糖≥7.0 mmol/L，且曾确诊过糖尿病并接受相关治疗）、高血压病史（收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg，曾临床确诊为高血压且接受国对症治疗）、冠心病史（经临床症状及心肌损伤标志物等确诊为冠心病，且曾接受对应治疗）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）史（经肺功能检查采用支气管扩张剂后测定第1 秒用力呼气量占所有呼气量比例＜70%确诊为COPD，且接受过COPD 相关对症治疗）、放化疗史（是、否）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）[5]分级（Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）、病灶位置（胸上段、胸中段、胸下段）、术前白蛋白水平（采集患者清晨空腹状态下静脉周血3 ml，以3 000 r/min 离心5 min 后提取上层血清，采用免疫比浊法测定血浆白蛋白水平）、吻合方式（器械、手工）、吻合位置（胸部、颈部）、术后肺炎（是、否）、ICU停留时间（≥4 d、＜4 d）、病灶切除长度（≥6 cm、＜6 cm）、肿瘤TNM 分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）、淋巴结清扫数量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，所有计量资料行Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以“±s”表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，危险因素采用多因素Logistic 回归分析，等级检验采用Z检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后吻合口瘘发情况 80例EC患者中发生吻合口瘘21例，发生率为26.25%。

2.2 单因素分析 EC患者根治术后发生吻合口瘘不受性别、年龄、BMI指数、饮酒史、吸烟史、高血压病史、冠心病史、COPD 史、放化疗史、ASA 分级、病灶位置、吻合方式、ICU停留时间、病灶切除长度、肿瘤TNM 分期及淋巴结清扫数量的影响，差异无统计学意义；受是否具有糖尿病史、术前白蛋白水平、吻合位置及术后是否发生肺炎影响，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 EC患者术后发生吻合口瘘影响因素的单因素分析

2.3 影响EC 患者术后吻合口瘘多因素分析 Logistic回归分析显示，糖尿病史、术前白蛋白水平、吻合位置及术后肺炎均为影响EC患者发生术后吻合口瘘的危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 影响EC患者术后发生吻合口瘘多因素分析

3 讨论

EC是一种多发于中老年患者的消化道肿瘤疾病，常表现为食物难以下咽、痰液黏稠、消瘦无力等。有调查[6]显示，部分晚期EC 患者5 年生存率＜35%，手术治疗对EC 患者具有一定作用，可缓解患者体内高肿瘤负荷并减轻消化道症状。胸腹腔镜联合EC 根治术作为目前基层医院治疗晚期EC 的主要术式，通过胸腹腔镜联合行食管癌切除，可有效清扫淋巴结，改善患者临床症状。但由于患者术后易产生吻合口瘘等并发症，严重影响患者预后。因此，探讨术后吻合口瘘产生的危险因素并予以对应预防措施可有效提升患者治疗效果。

本研究结果显示，糖尿病史、术前白蛋白水平、颈部吻合及术后肺炎均为影响EC患者发生术后吻合口瘘的危险因素（P＜0.05），表明EC 根治术患者术后吻合口瘘发生主要受患者有无糖尿病史、术前白蛋白水平、吻合位置及术后是否产生肺炎影响。分析原因为：①有糖尿病史EC 患者难以控制血糖水平，且随着病情进展，食物难以下咽等症状逐渐加重，而长期进食困难可导致体内糖类代谢障碍，进一步增加血糖控制难度；由于糖尿病患者日常饮食存在禁忌，导致伴糖尿病EC 患者进食困难情况进一步加重，长期进食困难易降低患者身体机能，难以耐受手术；此外，术后营养补充与术前正常饮食不同，导致患者血糖水平不稳定，降低切口愈合能力，增加吻合口瘘发生率。因此，对于伴有糖尿病EC 患者围术期均应予以对应降血糖措施，以确保患者预后良好[7]。②EC 患者体内白蛋白水平较低，而低蛋白症可引起患者组织器官水肿，进而导致吻合口愈合缓慢而产生吻合口瘘；且由于EC 患者营养不良发生率较高，易导致机体出现低蛋白情况，进而导致患者肠道产生一定水肿现象，进一步影响患者肠道营养吸收功能，导致患者术后切口愈合缓慢。因此，对于术前低蛋白EC 患者应予以适当蛋白补充以纠正其低蛋白症状，并密切监测患者的白蛋白水平。③本研究中20 例吻合口瘘患者吻合部位在颈部，仅1例吻合口在胸部，提示术中吻合部位在颈部可导致患者术后吻合口瘘发生率显著升高。颈部切口由于位置不合适且术中切口较小，术者不能获取清晰手术视野，增加术中各类操作难度，尤其是采用器械进行吻合操作，吻合过程中操作空间狭窄，可能对于吻合口造成过度拉拽，从而损伤吻合口；其次，由于颈部相对吻合位置较高，导致吻合口张力过大，不利于吻合口愈合；此外，术者于颈部进行操作时存在一定喉返神经损伤风险，导致患者术后排痰困难，易导致肺部感染并发，增加吻合口瘘发生率。因此，EC根治术中应尽量避免颈部吻合，以促进患者术后康复[8]。④由颈部吻合造成的喉返神经损伤易引起肺部感染，进而发展为肺炎，而肺炎EC患者因惧怕咳嗽或无法自主排痰，使痰液阻塞，加重肺炎病情，严重影响患者呼吸功能。而由肺炎引起的组织缺氧影响吻合口愈合，增加吻合口瘘发生率。此外，发生肺炎的EC 患者多存在痰液较多症状，部分患者需采用排痰管促进痰液排出，但其对于患者声带及咽喉具有一定刺激作用，可导致患者产生严重呛咳反应，引起胃液反流，腐蚀吻合口，且部分肺炎患者术后发生剧烈咳嗽时，胸部、颈部等部位会不自主进行活动，可能会拉扯吻合口，不利于吻合口早期愈合。因此，对于术后肺炎患者应及时排痰并予以预防躁动安抚工作，促进术后康复。

综上所述，术前白蛋白水平较低、有糖尿病史、颈部吻合及术后产生肺炎的EC患者术后发生吻合口瘘风险较高，临床可合理干预以降低术后吻合口瘘发生率，改善患者预后。