磁共振动态增强扫描诊断肝癌的影像特征及在分期评估中的应用

仇志亮

（上饶市人民医院上饶市人民医院影像科，江西 上饶 334000）

肝癌是全球范围内临床高发的恶性肿瘤，病死率居高不下，且呈逐年增长趋势[1]。肝脏具有丰富的血供，又无包膜，会加重患者病情发展。因此，明确的肝癌临床分期利于临床制订适宜的治疗方案。既往，彩色多普勒超声及计算机断层扫描是诊断肝癌的主要影像学诊断手段，虽能准确地判断肝癌的病灶分型，但评估肝癌的病理分期方面还不够准确，易漏诊及误诊。目前，核磁共振成像技术不断发展，磁共振动态增强扫描的敏感性较强，能反映肝癌细胞生理生化变化情况，在诊断肝癌病灶分型及病理分期方面可发挥重要作用[2]。基于此，本研究旨在探讨磁共振动态增强扫描诊断肝癌的影像特征及在分期评估中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年2 月至2020 年2 月本院收治的60例肝癌例患者作为研究对象，其中男30例，女30例；年龄30～78岁，平均年龄（49.71±2.12）岁；病程12～36 个月，平均病程（25.13±5.05）个月；体质量65～80 kg，平均体质量（75.00±1.50）kg；病灶部位：左侧35例，右侧25例；转移部位：淋巴结转移10 例，肺转移15 例，胃肠道转移5 例。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：原发性肝癌诊断符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[3]中相关诊断标准；表现为不同程度的肝区疼痛，多呈持续性钝痛；患者均签署知情同意书。排除标准：合并其他恶性肿瘤；精神疾病及意识障碍无法配合研究；合并免疫功能异常；心脏、肾脏等脏器功能疾病；传染性疾病。

1.2 方法 选择GE Discovery 750 超导3.0T 磁共振仪，扫描前患者禁食、禁饮6 h，选择8通道相控阵心脏线圈，梯度场强为40 Mt/M。患者取仰卧位，首先实施常规T1WI扫描：TR/TE=260 ms/2.0 ms，视野38 cm，层厚5 mm，层间距2 mm。T2WI扫描：TR/TE=2 000 ms/120 ms，视野400 cm，层厚10 mm，层间距1 mm。然后采用3D LAVA技术进行多期动态增强扫描，参数设置：TR/TE=3.7 ms/1.6 ms，视野42 mm×42 mm，层厚5 mm、层间距2 mm、翻转角为12°。同时，经肘静脉以3.0～3.5 ml/s 速率团注法注射钆喷酸葡胺（gadopentetate dimeglumine，Gd-DTPA）造影剂（1.5 ml/kg）300 ml，应用呼吸门技术以憋气法进行3 期扫描，于肘静脉开始注射对比剂后的25～35 s行连续3 组增强动脉期扫描，45～55 s、60～70 s 各进行一组门静脉期扫描，3～5 min 行冠状位延迟期扫描，空间分辨率为1.4×1.4×1.4 mm3，时间分辨率为2～3 s。在扫描时确保患者憋气位置处于同一水平且维持呼吸检测基线平稳。然后实施弥散加权扫描（diffusion weighted imaging，DWI），TR/TE=6 667 ms/104 ms，视野38 cm，层厚5 mm，层间距0 mm，扩散方向为ALL，b=300、800 s/mm2，扫描时间96 s，以正常肝区与病灶区为感兴趣区，记录两者的表观弥散系数（apparent d iffusion coeffic ient，ADC）值。由两名经验丰富的放射科医师采用双盲法共同阅片，讨论肝癌病灶分型及病理分期情况，协商讨论并达成一致结论。

1.3 观察指标 ①统计磁共振动态增强扫描诊断肝癌的结果，以肝内外病理学检查结果为金标准，分析磁共振动态增强扫描诊断肝癌分期的价值。肝癌TNM 分期：Ⅰ期，单个结节≤2 cm，无血管侵犯、淋巴结转移和远处转移；Ⅱ期，单个结节≤2 cm，侵犯血管；或多个＞2 cm，局限1叶，无侵犯血管、淋巴结转移和远处转移；Ⅲ期，单个或多个局限1叶，＞2 cm，侵犯血管；或多个≤2 cm，局限1叶，侵犯血管；伴或不伴有血管侵犯，有局部淋巴结转移，但无远处转移；ⅣA 期，多个结节，超过1叶；或侵犯门静脉或肝静脉的主要分支，或侵犯除了胆囊以外的邻近脏器；或穿破内脏腹膜；有或没有局部淋巴结的转移，但无远处转移；ⅣB期，有远处转移。②采用Kappa进行一致性检验，分析磁共振动态增强扫描诊断肝癌与肝内外病理学检查结果的一致性。③分析肝癌不同病灶分型的磁共振动态增强扫描影像学特征。④比较不同b值下患者正常肝区与病灶区的ADC值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分数和例数表示，采用Kappa进行一致性检验，Kappa＜0.40，一致性较差；0.40≤Kappa＜0.75，一致性一般；Kappa≥0.75，一致性较好，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝内外病理学检查结果 经肝内外病理学检查，60例肝癌患者中，Ⅰ期22例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例，ⅣA期5例，ⅣB期3例；其中块状型肝癌20例，结节型肝癌18例，小肝癌14例，弥散型肝癌8例。

2.2 磁共振动态增强扫描诊断肝癌分期及一致性磁共振动态增强扫描诊断肝癌分期具体情况，见表1。且经Kappa 一致性度量，磁共振动态增强扫描诊断肝癌分期结果和肝内外病理学检查结果的一致性较好（Kappa=0.908，P=0.000）。

表1 磁共振动态增强扫描诊断肝癌分期与肝内外病理学检查结果分析（n）

2.3 磁共振动态增强扫描影像学特征 经磁共振动态增强扫描，60例肝癌患者中块状型肝癌的T1WI主要为低信号或稍低信号，T2WI主要为高信号或稍高信号；结节型肝癌的T1WI主要为稍低信号或低信号，T2WI主要为稍高信号或高信号；小肝癌T1WI主要为低信号，T2WI 主要为高信号或稍高信号；弥散型肝癌T1WI 主要为等信号或稍低信号，T2WI 主要为高信号或稍高信号，见表2。

表2 磁共振动态增强扫描诊断肝癌不同病灶影像学特征（n）

2.4 磁共振扫描肝癌的MRI影像学图像 肝癌患者的MRI影像学图像具体如下，T1WI影像学图像显示弥漫分布形态相同，存在大小不同的结节影，多为低信号（见图1A）；T2WI影像学图像显示病灶多呈稍高信号，部分结节上见高信号（见图1B）；动脉期增强扫描呈明显的不均匀或环形强化，可显示增粗、迂曲的动脉（见图1C）；门静脉期强化幅度降低，表现为速升速降型，病灶边界更加清楚（见图1D）；延迟期强化明显下降，出现快速廓清，表现为快进快出型（见图1E）。

图1 磁共振扫描肝癌的MRI影像学图像

2.5 不同b 值下正常肝区与病灶区ADC 值比较不同b 值下（300、800 s/mm2）病灶区ADC 值均小于正常肝区，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同b值下正常肝区与病灶区ADC值比较（±s，mm2/s）

表3 不同b值下正常肝区与病灶区ADC值比较（±s，mm2/s）

肝区位置病灶区（n=60）正常肝区（n=60）t值P值b=300 s/mm2 1.15±0.21 3.04±0.23 47.006 0.000 b=800 s/mm2 0.97±0.19 2.25±0.08 47.718 0.000

3 讨论

肝癌早期发展阶段采取有效的诊疗手段，能把握治疗的黄金时期，且治疗方案简单易行。而当病情发展至中晚期阶段，出现癌细胞转移，不仅严重损害患者的身心健康且治疗难度较高，不利于改善患者预后。而肝癌患者不同的病灶分期直接决定采取何种治疗方式，因此，采取科学、高效的诊断措施明确病灶分型，进行针对性治疗措施对于提升肝癌的治疗效果和生存率具有重要意义。

目前，肝癌病灶分期主要是根据肝癌病灶的大小、有无淋巴结转移及受侵犯程度进行判定，而影像学检查是术前判定该情况的常用方式。本研究结果显示，经Kappa一致性度量，磁共振动态增强扫描诊断肝癌分期结果与肝内外病理学检查结果的一致性较好（Kappa=0.908，P=0.000），表明磁共振动态增强扫描用于肝癌分期的临床诊断与肝内外病理学检查的一致性较好，诊断价值较高。磁共振动态增强扫描具备较高的软组织分辨、多平面成像及多参数分析的能力，广泛应用于临床癌症的诊断中[4]。磁共振动态增强扫描的过程中，患者于1次自然呼吸周期内能实现一期或多期扫描，能在缩短采集时间的同时获得多组不同时相的病灶影像图像，反映病灶的血流情况，从而提高检查的准确率[5]。磁共振动态增强扫描能有效呈现转移灶及四周相邻器官受侵情况，且能反映病灶的毗邻血管和血管受累情况，有助于精确判断病灶的位置及浸润程度、淋巴结转移及远处转移情况[6]。本研究结果表明，不同b 值下（300、800 s/mm2）病灶区ADC 值均小于正常肝区（P＜0.05）。因肝癌等恶性病灶区毛细血管具有较大的通透性，Gd-DTPA对比剂易经由通透性较大的血管壁渗入癌变组织周围的间隙中，引发病灶局部血流容积增加，产生核磁共振增强信号。且病灶组织被破坏的程度较重，多细胞呈紧密的排列，细胞间的间隙小，造成癌组织出现异常增生，腺泡结构和间质成分减小，且呈不规则分布，严重影响水分子活动，继而影响ADC 值，通过核磁共振信号不仅可诊断正常肝区及病灶区，且可明确病灶区不同病理分期情况[7]。本研究中利用3D LAVA技术进行多期动态增强扫描，利于增强信号的分辨率，并通过注射造影剂提高微小病灶的信号强度，肝癌病灶的核磁共振信号与四周的组织信号差异表现显著提高，诊断价值较好。本研究结果还显示，经磁共振动态增强扫描，60例肝癌患者的肝癌分型中块状型肝癌20例，结节型肝癌18例，小肝癌14例，弥散型肝癌8例。其中块状型肝癌T1WI主要为低信号或稍低信号，T2WI主要为高信号或稍高信号；结节型肝癌T1WI主要为稍低信号或低信号，T2WI主要为稍高信号或高信号；小肝癌T1WI 主要为低信号，T2WI 主要为高信号或稍高信号；弥散型肝癌T1WI主要为等信号或稍低信号，T2WI主要为高信号或稍高信号。且其中结节型肝癌与小肝癌病灶通常具有较清楚的边界、病灶形状规则，且信号较均匀；而块状型肝癌和弥散型肝癌大部分呈不规则形状、边界较不清楚，信号不均匀，通过磁共振动态增强扫描可明确肝癌的不同病灶分型，诊断价值较好。但值得注意的是，呼吸、搏动等生理运动会对检查结果产生明显影响，降低最终成像质量。因此，在进行扫描的过程中要采取有效措施减少人为因素的干扰，保证采集图像质量的准确性，减少误诊及漏诊情况的出现。

综上所述，将磁共振动态增强扫描用于肝癌的临床诊断中，不仅能通过不同的影像学特征明确其病灶分型，也能明确肝癌的临床分期，且与肝内外病理学检查的一致性较好。