C反应蛋白预测血液透析患者动静脉内瘘堵塞的应用价值

吴述洪，陈聪永，王晶，程莉

（中国人民解放军联勤保障部队第九一O医院肾内科，福建 泉州 362000）

动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是血液透析患者首选的血管通路，该技术将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成动静脉内瘘[1]。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗提供保障[2]。但有研究[3]提示，约25%的AVF会在通路形成后2年出现堵塞，导致AVF堵塞的因素较多，如年龄、性别、糖尿病、血管通路直径、高胆固醇等[4]。但目前关于炎症与AVF堵塞的关系报道较少。终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者常出现轻度炎症，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平可反映患者炎症状态。炎症的血清标志物是肾病患者生存的独立预测因子，高CRP患者生存时间相对较短[5]。但目前关于CRP 水平对AVF 通畅性的影响报道较少。基于此，本研究旨在探讨CRP预测血液透析患者动静脉内瘘堵塞的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2006年1月至2017年6月于本院行动静脉内瘘的血液透析患者357例作为研究对象，按照是否发生堵塞分为观察组（n=199）与对照组（n=158）。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。纳入标准：顺利完成AVF术且内瘘为血管通路；透析时间＞2个月；年龄＞18岁。排除标准：AVF术后2个月内出现堵塞；AVF术后2个月内患者死亡；存在糖尿病、高胆固醇血症；存在血栓疾病病史。

1.2 方法 AVF由肾内科医师和血管外科医师、彩超医师等组成的多学科诊疗模式（multi-disciplinary team，MDT）团队共同决策并实施。在进行AVF 前抽取患者空腹血，了解CRP、白细胞、胆固醇、尿酸、铁蛋白、肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，EGFR）、甲状旁腺素。距腕横纹近心端约3 cm处做一切口，常规消毒铺巾，以2%利多卡因局部麻醉，切开皮肤，钝性分离皮下组织，游离桡动脉和头静脉，分别以血管夹夹住血管近心端，结扎并剪断远心端，以7-0线缝合动静脉瘘近心端，松开血管夹，无渗出，可见静脉充盈良好，在头静脉行走区可触及震颤，逐层缝合皮下组织及皮肤，并嘱患者注意保护手术侧肢体，避免受压，术侧患肢禁止负重。

1.3 观察指标 对患者进行长期随访，在每次血液透析前均检查AVF 通畅性，了解局部有无感染、肢体水肿、血管瘤样扩张等情况，使用听诊器听诊AVF 局部有无内瘘杂音及震颤。在拔针后记录局部压迫时间是否延长。每月均行局部彩超了解AVF 通畅情况。AVF 堵塞的定义是AVF 的通畅性丧失，局部狭窄率超过附近正常血管管径的50%并伴以下情况：内瘘自然血流量＜500 ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高；穿刺困难；透析充分性下降；内瘘出现异常体征等[6]。当出现AVF堵塞需矫正或替换瘘管时结束随访。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组年龄、性别、BMI、白细胞、胆固醇、尿酸、铁蛋白、EGFR、甲状旁腺素比较差异均无统计学意义；观察组CRP水平高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较

3 讨论

本研究结果显示，行AVF 手术时，患者的CRP水平会影响AVF的通畅性，通常AVF患者CRP水平较高。有研究结果[7]显示，因AVF 术后患者生存率高、使用时间长、感染率而低被广泛应用于临床。目前，大部分血液透析患者均使用AVF作为血管通路类型，但随着时间的推移，AVF的通畅性会降低，因为这一血管通路在形成后仍可能由于静脉内膜增生，导致静脉狭窄，严重者出现血栓，从而引起AVF堵塞。一项纳入875 269例患者的荟萃分析发现，在术后2年内有63%的患者仍保持AVF通畅[8]。本研究中，患者平均随访时间为28.6个月，198例（64.2%）患者保持AVF通畅。引起AVF堵塞的因素较多，有研究[9]推测多种因素的共同作用可能导致AVF堵塞的发生，如血流动力学改变、针头反复穿刺导致损伤、尿毒症后的体内微环境改变等。但关于CRP指标与AVF堵塞相关情况的研究报道较少。

既往研究[10]认为，血CRP 浓度与冠状动脉、脑动脉和外周动脉等血管的动脉粥样硬化密切相关，在慢性炎症环境中，血管系统更易受到损伤且导致内皮功能障碍，增加血管通路狭窄或血栓形成的风险。CRP 和血栓形成的直接关系也已得到证实[11-12]。肾功能异常的患者可能由于免疫力下降，导致白细胞、血小板等活化，炎症递质、化学趋化因子得到释放，导致CRP升高，进而激活补体系统，促进内源性和外源性凝血系统激活，使机体处于高凝状态[13-15]。在高凝状态下，局部的动静脉内瘘通路可能在穿刺、外力作用等因素共同作用下导致血管平滑肌细胞损伤，引起AVF 通路狭窄，严重者出现血栓，AVF堵塞。

有研究[15]报道，AVF堵塞患者血清hs-CRP明显高于AVF 瘘通畅患者，且两组白细胞计数、EGFR、尿酸等比较差异无统计学意义，与本研究结果一致。本研究未发现胆固醇、尿酸、EGFR等与AVF堵塞的相关性，可能与本研究样本量不足有关。

综上所述，高CRP血液透析患者可能存在较高的AVF 堵塞风险，需增加患者彩超随访频率，尽早处理堵塞情况。