血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH对狼疮性肾炎患儿疾病活动度及预后的评估价值*

焦书丽，赵荣香，陈 竹，史洋溢，任 丹

电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院儿科，四川绵阳 621000

系统性红斑狼疮是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，狼疮性肾炎(LN)是其最严重的并发症之一。LN是造成患儿终末期肾衰竭的重要疾病之一，而近几年儿童的发病率也呈现上升趋势[1]。可溶性肿瘤坏死因子受体1(sTNF-R1)是一种具有生物学活性的分泌性蛋白，也是一种炎性因子，可通过与肿瘤坏死因子-α(TNF-α)结合发挥生物学效应，与多种自身免疫疾病、肿瘤等发生密切相关[2]。胰岛素样生长因子结合蛋白-2(IGFBP-2)属于IGFBPs家族成员之一，是一种多肽类因子。研究报道称，血清IGFBP-2在肾病综合征中升高，也是2型糖尿病肾功能恶化的重要预测因子[3]。补体因子H(CFH)是一类在补体激活途径中起调节作用的血浆蛋白，血清CFH水平降低对诊断IgA肾病发生具有较高临床价值[4]。因此，本研究通过检测LN患儿血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH的表达水平，分析其与疾病活动度及预后的关系，并探讨其对LN患儿临床预后的预测价值，从而为LN患儿的临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2018年7月在本院儿科接受治疗的LN患儿100例(LN组)作为研究对象，其中男性43例，女性57例，平均年龄(10.29±3.14)岁。纳入标准：(1)符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组制订的《狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)》对儿童LN诊断标准[5]；(2)首次诊断治疗；(3)临床随访病历资料完整；(4)患儿家属均签署知情同意书，且自愿签署知情承诺书。排除标准：(1)存在恶性肿瘤疾病；(2)原发肾脏病或其他继发肾脏病；(3)存在严重感染；(4)存在血液系统疾病；(5)近期有激素或免疫抑制剂治疗史；(6)精神疾病。根据系统性红斑狼疮疾病活动度(SLEDAI)评分将LN患儿分为活动组(SLEDAI评分≥10分，n=59)和非活动组(SLEDAI评分<10分，n=41)。另选取同期本院体检健康儿童50例作为对照组，其中男性25例，女性25例；平均年龄(11.05±3.69)岁。LN组与对照组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1临床资料收集 收集LN患儿的临床资料，包括年龄、性别、SLEDAI评分及实验室指标[如24 h尿总蛋白(24 h-UTP)、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、抗双链DNA抗体(anti-dsDNA)、补体C3]。

1.2.2血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH检测 所有受试儿童均在入院后24 h内及体检时空腹抽取静脉血5 mL，常规离心后留取上清液，置于-80 ℃冰箱保存待检。采用酶联免疫吸附试验检测血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH水平，血清sTNF-R1试剂盒购自深圳晶美生物工程有限公司，血清IGFBP-2试剂盒购自上海钰博生物科技有限公司，血清CFH试剂盒购自上海齐-生物科技有限公司，严格按照说明书实施操作步骤。

1.3预后评估 采用门诊及电话等方式对LN患儿进行为期2年随访，2个月随访1次，记录患儿预后情况。根据LN患儿预后情况[6]，分为预后良好组72例(肾功能完全缓解或部分缓解)和预后不良组28例(肾功能未缓解，甚至恶化进展至肾功能不全、终末期肾病或死亡)。

2 结 果

2.1LN组与对照组血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH比较 LN组血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH水平与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 LN组与对照组血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH比较

2.2LN患儿活动组与非活动组血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH比较 活动组血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH水平与非活动组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 LN患儿活动组与非活动组血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH比较

2.3相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，血清sTNF-R1、IGFBP-2与24 h-UTP、hs-CRP、SLEDAI评分呈正相关(P<0.05)；血清CFH与24 h-UTP、hs-CRP、anti-dsDNA、SLEDAI评分呈负相关(P<0.05)；血清IGFBP-2、CFH与补体C3呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH与临床指标的相关性分析

2.4LN患儿预后良好组与预后不良组血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH比较 LN患儿预后不良组血清sTNF-R1、IGFBP-2水平高于预后良好组，血清CFH水平低于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 LN患儿预后良好组与预后不良组血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH比较

2.5影响LN患儿不良预后的危险因素分析 多因素分析结果显示，24 h-UTP及血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH是影响LN患儿不良预后的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 影响LN患儿不良预后的危险因素分析

续表5 影响LN患儿不良预后的危险因素分析

2.6血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH对LN患儿不良预后的评估价值 ROC曲线分析结果示，血清sTNF-R1预测LN患儿不良预后的AUC为0.785(95%CI：0.690～0.879)，截断值为6.91 ng/mL，灵敏度和特异度分别为0.667、0.703；血清IGFBP-2预测LN患儿不良预后的AUC为0.769(95%CI：0.664～0.874)，截断值为515.88 ng/mL，灵敏度和特异度分别为0.794、0.648；血清CFH预测LN患儿不良预后的AUC为0.850(95%CI：0.771～0.926)，截断值为271.35 μg/mL，灵敏度和特异度分别为0.714、0.811；三者联合检测预测LN患儿不良预后的AUC为0.901(95%CI：0.828～0.967)，灵敏度和特异度分别为0.736、0.910，见图1。

图1 血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH预测LN患儿不良预后的ROC曲线

3 讨 论

LN是系统性红斑狼疮累及肾脏不同病理类型的免疫损伤，是一种常见的由环境、遗传、感染和免疫等因素参与的自身免疫性疾病，表现为蛋白尿、血尿、水肿等症状，其中10%～30%的LN患者可发展为终末期肾衰竭，也是导致患者死亡的主要原因[7]。尽管近几年随着医疗技术的不断进步，LN治疗效果不断提高，但患儿的生存预后仍较差，病死率和致残率仍较高[8]。因此，尽早发现和评估LN患儿病情活动及预后状况，对患儿的预后改善尤为重要。

sTNF-R1是一种循环蛋白，也是一种参与免疫调节的促炎性TNF-α受体，具有诱导细胞凋亡和传递细胞存活信号能力的作用。同时，sTNF-R1通过结合血清内 TNF-α，对肿瘤细胞膜上TNF-α结合的TNFR 产生抑制作用，降低TNF-α的抗肿瘤活性，进而诱发或促进肿瘤发展。而sTNF-R1作为肿瘤坏死因子信号通路的重要组成，也参与了对冠心病、宫颈癌等多种疾病的调控[9-10]。sTNF-R1还可引起肾脏基底膜细胞、肾血管上皮细胞、肾小管上皮细胞的凋亡[2]，并在调节LN的炎性反应中起着至关重要的作用。ADHYA等[11]报道LN患者活动组血清sTNF-R1水平高于非活动组，血清sTNF-R1与SLEDAI评分呈正相关。IGFBP-2主要在肝脏中产生，由289个氨基酸构成，具有广泛的生物学功能，对IGFs起储存和转运作用，还参与调节其他生长因子的生物活性，及TGF-β/Smad等多种通路的激活，也是细胞外基质形成的重要因子[11]。而IGFBP-2通过与整联蛋白相互作用而发挥致癌特性，从而促进细胞增殖、侵袭并抑制细胞凋亡，并在细胞的黏附、生长、分化和迁移等方面发挥着重要作用，并参与肾间质血管重构。DING等[12]报道血清IGFBP-2水平可反映LN患者疾病活动及肾脏病理的慢性变化。CFH是一种相对分子质量为150×103的糖蛋白，是一种分泌性糖蛋白和多功能蛋白质，由20个短共有重复序列的重复域组成，可与单体或修饰的C反应蛋白相结合，促进CFH的募集或重新分布，有助于抗炎并清除受损的凋亡颗粒和坏死细胞。在机体发生炎性反应时，血清中的CFH可沉积在局部组织表面，并与炎症过程中产生的补体C3b相结合，阻滞补体替代途径的激活，从而避免自身组织受损[13]。而CFH的变化也影响肾炎患者免疫球蛋白A血管炎的补体激活[14]。据报道，在LN患者中，CFH缺乏会导致补体C3的过度消耗和补体C3b沉积的增加，这可导致肾脏损伤[15]。

本研究结果示，LN组血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH水平与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，提示sTNF-R1、IGFBP-2、CFH可能参与LN发病过程，与既往报道结果相一致[10,12]。ZHENG等[16]报道LN患者血清sTNF-R1水平高于健康对照组，并与SLEDAI评分呈正相关，可用作LN疾病活动和诊断的血清学指标。WANG等[17]报道LN患者血清CFH水平明显降低，与患者的疾病活动性密切相关。本研究也发现，LN患儿活动组血清sTNF-R1、IGFBP-2高于非活动组，血清CFH水平低于非活动组，且sTNF-R1、IGFBP-2与24h-UTP、h-CRP、SLEDAI评分呈正相关，血清CFH与24h-UTP、h-CRP、SLEDAI评分呈负相关，与既往报道结果相似[12,16-17]，说明血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH水平变化在一定程度上可反映LN患儿病情活动程度，可作为评估LN患儿肾功能损害参考指标。LN患儿预后不良组血清sTNF-R1、IGFBP-2水平高于预后良好组，血清CFH水平低于预后良好组，提示血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH水平变化与LN患儿预后状况密切相关。多因素分析结果示，血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH是LN患儿不良预后的重要危险因素，提示对入院时血清sTNF-R1、IGFBP-2升高、CFH降低的LN患儿，应及时采取有效干预措施，以降低LN患儿不良预后的发生风险。ROC曲线分析结果显示，联合检测血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH预测LN患儿不良预后的AUC为0.901，均大于三者单独检测结果，说明三者联合检测能更好、更准确地预测LN患儿临床预后结局，进而有助于及时调整临床治疗方案，改善患儿预后状况。

综上所述，LN患儿血清sTNF-R1、IGFBP-2升高及血清CFH降低，其血清水平与患儿疾病活动度及临床预后密切相关，且联合检测血清sTNF-R1、IGFBP-2、CFH对预测LN患儿临床预后具有较高参考价值。但是，本研究样本量较少且为单中心研究，研究结果可能存在一定偏倚，今后尚需多中心、大样本数据进一步研究证实。