低温等离子射频消融术与传统喉切开手术治疗早期声门型喉癌的疗效对比

侯彬，黄维平，尹中普，刘永刚

南阳市中心医院耳鼻喉科，河南 南阳 473000

喉癌是发生于喉部的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%～5%，研究表明，喉癌的发病率呈逐年上升趋势，且男性较多，患者的主要早期症状为吞咽不适、声音嘶哑、喉咙疼痛等[1]。喉癌的治疗方式多样，包括激光治疗、放疗及开放性手术治疗，但多以手术治疗为主，传统外科手术治疗喉癌需切开气管行喉部切除术，创伤性较大，术后并发症多，不利于术后声带恢复[2]。而早期声门型喉癌以彻底清除病灶并保留喉功能、提高患者生活质量为主要治疗原则，因此寻找新的治疗方式，尽可能保留患者的喉功能，缩短术后首次发声时间，一直是临床关注的重点。随着医疗水平的快速发展，低温等离子射频消融术逐渐应用于早期喉癌的治疗中，并取得满意疗效。既往研究表明，低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌的创伤性小、出血量少，患者术后反应轻，并发症少，有助于患者术后发声的恢复，短期内安全有效，较传统喉切开手术优势明显[3-4]。本研究探讨了低温等离子射频消融术与传统喉切开手术治疗早期声门型喉癌的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2017年1月南阳市中心医院收治的早期声门型喉癌患者的临床资料。纳入标准：①经病理学检查确诊为早期声门型喉癌；②首次接受治疗；③单侧肿瘤；④术前颈部超声或CT提示无淋巴结转移；⑤美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅲ级及以下，能够耐受手术；⑥机体状况良好，无麻醉禁忌证，接受等离子射频消融术的患者喉镜下病变能够完全暴露；⑦病历资料及随访资料完整。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②合并颈椎疾病；③接受二次手术；④接受过放疗；⑤具有相关药物过敏史。依据纳入和排除标准，本研究共纳入125例患者。根据治疗方式的不同将患者分为微创组（n=75）和传统组（n=50）。微创组患者实施低温等离子射频消融术治疗，传统组患者实施传统喉切开手术治疗。微创组中，男48例，女27例；年龄38～75岁，平均（54.66±6.34）岁；TNM分期：Tis期22例，T1a期35例，T1b期18例；肿瘤分化程度：低分化6例，中分化10例，高分化59例；肿瘤部位：左侧38例，右侧37例。传统组中，男32例，女18例；年龄36～73岁，平均（55.02±5.89）岁；TNM分期：Tis期16例，T1a期22例，T1b期12例；肿瘤分化程度：低分化3例，中分化6例，高分化41例；肿瘤部位：左侧25例，右侧25例。两组患者的性别、年龄、TNM分期、肿瘤分化程度及肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 传统喉切开手术 患者局部麻醉后行气管切开术，取仰卧位，实施全身麻醉，于颈正中位置做水平横切口，长度为2.5 cm，分离皮下软组织，注意避开甲状腺峡部，暴露甲状软骨于上切迹，切开外膜并剥离，切开甲状软骨板至喉腔，经前联合的喉室水平入喉腔，明确肿瘤位置及浸润情况，应用电刀烧灼肿瘤边缘超过0.5 cm，固定并修复喉创面，缝合术区缺损，逐层关闭喉腔，加压，包扎。

1.2.2 低温等离子射频消融术 使用UNITEC低温等离子射频刀头、支撑喉镜系统、内镜系统、喉息肉钳、喉部双极电凝。患者取仰卧位，采用碘伏常规消毒颈部手术区域，实施全身麻醉，置入支撑喉镜，充分暴露声门手术区，内镜显示系统下进行操作，探查肿瘤病灶范围，应用纤维钳取出肿瘤组织后送术后病理，应用低温等离子刀头清除肿瘤病灶，扩大消融范围至病灶边缘外3～5 mm，紧贴声带，消融功率设置为8 W，止血功率设置为4 W，保护声韧带。

以上两组均沿肿瘤边缘3～5 cm将其整体切除，切除后取外切缘进行术中快速冷冻切片病理检查，结果为阴性时，结束手术；结果为阳性时，继续扩大切除至切缘细胞为阴性。两组患者术后均予以抗生素和雾化吸入等治疗。

1.2.3 术后处理 两组患者术后均禁声1周，并予以抗感染、激素治疗等常规治疗，且两组患者术后均未补充放疗。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及术后24 h疼痛程度，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，总分为10分，评分越高，疼痛程度越严重。

1.3.2 嗓音学评估参数 比较术前及术后1年两组患者的基频、基频微扰、振幅微扰。基频：所发声音最高音与最低音的差值。正常范围：男性110～130 Hz，女性220～250 Hz。基频微扰：反映声音的粗糙程度，指相邻周期之间声波基频的变化幅度，正常情况下＜5%。振幅微扰：反映声音的嘶哑程度，指相邻周期之间声波振幅的变化幅度，正常情况下＜3%。

1.3.3 嗓音功能 采用中文版嗓音障碍指数量表（voice handicap index，VHI）[5]评估患者嗓音功能对生活质量的影响，分为功能、生理、情感3个部分，每个部分10个问题，总分为120分，某部分评分越高表明发声障碍对该部分影响越大，总分越高表明嗓音功能障碍越严重。

1.3.4 并发症发生情况 比较两组患者的术后并发症发生情况，包括喉部感染、喉部疼痛、咽瘘、喉水肿。

1.3.5 生存情况 术后两组患者均进行3年随访，随访截止时间为2020年1月，每个月随访1次，采用电话随访、门诊复诊或走访等形式，通过喉镜、增强CT等检查并结合临床表现评估患者的恢复情况，以患者死亡或随访截止时间为随访终点，比较两组患者的1、2、3年生存率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

微创组患者的手术时间、住院时间均明显短于传统组，术中出血量明显少于传统组，术后24 h VAS评分明显低于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

2.2 嗓音学评估参数的比较

术前，两组患者的基频、基频微扰、振幅微扰比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，两组患者的基频、基频微扰、振幅微扰均高于本组术前，微创组患者的基频、基频微扰、振幅微扰均低于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 术前和术后1年两组患者嗓音学评估参数的比较

2.3 嗓音功能的比较

术前，两组患者VHI量表中功能、生理、情感评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，两组患者的功能、生理、情感评分均低于本组术前，且微创组患者的功能、生理、情感评分均低于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 术前和术后1年两组患者VHI量表评分的比较

2.4 并发症发生情况的比较

微创组患者的并发症总发生率为8.00%（6/75），明显低于传统组患者的28.00%（14/50），差异有统计学意义（χ2=8.929，P=0.003）。（表4）

表4 两组患者的并发症发生情况

2.5 生存情况的比较

微创组患者的1、2、3年生存率分别为100%（75/75）、96.00%（72/75）、92.00%（69/75），与传统组患者的 98.00%（49/50）、94.00%（47/50）、84.00%（42/50）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

喉癌是头颈部第二大上皮恶性肿瘤，其诱因与诸多因素有关，如有害气体的吸入、环境污染、饮食刺激、吸烟、嗜酒等。现阶段中国喉癌患者的数量呈持续上升趋势，且其中大部分为声门型喉癌[6]。早期声门型喉癌症状明显，且该部位淋巴结较少，肿瘤细胞扩散至颈部的时间较晚，因此临床可依据患者病情选择合理的治疗方式，从而尽可能地保留或重建喉功能。目前临床中针对声门型喉癌的治疗方式较多，包括传统喉切除术、CO2激光手术、放疗、低温等离子射频消融术等，且上述多种方式的远期疗效无明显差异[7-8]。

早在20世纪20年代，医学界已对喉癌的治疗方式进行了探讨，当时即已偏向手术治疗，认为手术治疗具有较好的疗效，且操作方便。传统手术方式虽然能够取得一定的疗效，但需在术前切开患者气管，严重影响患者术后的语言功能、吞咽功能及喉部外观，且术后并发症发生风险较高。低温等离子射频消融术是一种微创手术，与激光照射不同，前者主要以电化学为基础，使细胞处于低温状态，达到分解分子键的目的[9-10]。该方式治疗温度低，作用范围局限，能够避免喉部周围组织受到影响。低温等离子射频消融术需在高频麻醉下进行，包括止血、切割、冲洗、消融等步骤，等离子射频刀头前端部位易于弯曲，因此能够随时调节角度，有助于手术的灵活实施[11-13]。

本研究比较了低温等离子射频消融术与传统喉切开手术的临床疗效，结果显示，微创组患者的手术时间、住院时间均明显短于传统组，术中出血量明显少于传统组，术后24 h VAS评分和并发症总发生率均明显低于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。说明低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌具有创伤性小、手术时间短、术中出血量少、术后患者疼痛程度低及并发症少等优点。低温等离子射频消融术通过双极射频产生能量，并在低温下进行肿瘤组织切除，保护正常组织及喉功能，同时可与支撑喉镜联合应用，因其作用范围小、温度低等特点，能够避免周围组织损伤，兼具创伤性小、手术时间短、术中出血量少等优点[14-15]。相较于CO2激光手术，低温等离子射频消融术可保持术中视野清晰、解剖层次分明、无炭化、无烟雾、无深部组织热损伤，且射频刀头能够调整弯度，彻底清除喉部隐匿的病变组织，提高手术成功率，但该术式仍具有难以确认安全界限及手术定位等缺点[16]。

喉功能保留是评价喉癌术后患者生活质量的重要标准，但目前临床中的评判标准尚未达成共识，认为可能与声带复杂性、性别、激素水平等诸多因素相关。本研究比较了术前及术后1年两组患者的嗓音学评估参数，其中基频是指声带周期性运动时产生的频率，声带振动长度越短，组织张力越大，基频越大。本研究结果显示，术后1年两组患者的基频均高于本组术前，推断可能的原因是切除声带后形成声带瘢痕，声带瘢痕的振动长度更短，瘢痕张力更高，因此术后基频明显增大[17]。术后1年，微创组患者的基频低于传统组，可能与传统喉切开手术声带切除范围更大、声带周围正常解剖结构改变等有关。术后1年，微创组患者的基频微扰、振幅微扰均低于传统组，基频微扰、振幅微扰分别能够反映声音的粗糙程度和嘶哑程度[18]，说明相较于传统喉切开手术，低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌可使患者的声音粗糙程度和嘶哑程度更轻。VHI量表是患者对嗓音的自我评估量表，评分与声音障碍程度呈正比。本研究中，术后1年，微创组患者VHI量表中功能、生理、情感评分均低于传统组，与既往研究报道基本相符[19]。嗓音学评估参数能够客观反映早期喉癌患者的嗓音障碍程度，VHI量表能够主观评估嗓音障碍对患者心理、生活的影响，两者具有较好的一致性，联合应用能够综合反映患者术后的嗓音功能。本研究中，微创组患者的嗓音恢复效果较传统组更佳，原因可能是低温等离子射频消融术为微创手术，对喉部解剖结构破坏较小，有助于患者术后嗓音功能恢复，且手术切除范围较小，利于术区声带上皮的再生。本研究还比较了两组患者生存情况，结果显示，两组患者的1、2、3年生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，与传统喉切开手术相比，低温等离子射频消融术治疗早期声门型喉癌具有手术时间短、术中出血量少、创伤性小等优势，患者喉周围组织损伤轻，利于术后嗓音功能的恢复，且并发症较少。