血清sTWEAK、KLK1水平预测老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人急诊PCI预后的研究

殷雪娇 李慧 梁荣珍 柳雯 王灵纳 林莉

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)首选治疗方案，PCI可有效开通病人梗死血管，恢复心肌组织再灌注，改善心肌组织缺血、缺氧情况[1]。但研究发现，部分NSTEMI病人冠状动脉微血管损伤严重，PCI术后心肌组织无法完全得到有效再灌注，可能会出现多种心血管事件，增加不良预后风险[2]。研究显示，炎症反应与NSTEMI的发生、发展密切相关[3]。可溶性肿瘤坏死因子样凋亡弱诱导因子(soluble tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis，sTWEAK)是肿瘤坏死因子家族的一员，可结合Fn14受体，参与细胞凋亡、炎症反应等过程[4]。组织激肽释放酶1(kallikreins 1, KLK1)是激肽释放酶-激肽系统重要酶，其可抵抗血管生成素Ⅱ介导的血管收缩作用，维持心血管内环境稳定[5]。本研究旨在探讨血清sTWEAK、KLK1水平与老年NSTEMI病人急诊PCI预后的关系及预测病人预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2018年4月至2019年12月接受急诊PCI治疗的117例老年NSTEMI病人资料，其中男64例，女53例；年龄61～73岁，平均(67.38±1.65)岁；发病至PCI时间为2.1～9.7 h，平均(6.26±0.76)h；合并高血压56例，糖尿病40例，高脂血症43例。

纳入标准：(1)NSTEMI符合《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[6]中相关标准，且经心电图检查确诊；(2)血清心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)≥0.5μg/L；(3)发病至入院时间≤12 h；(4)首次接受PCI治疗；(5)PCI术后心肌梗死溶栓疗法(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级≥2级。排除标准：(1)合并出血性疾病；(2)PCI前接受溶栓治疗；(3)合并脑血管疾病；(4)合并先天性心脏病、肾衰竭等重要脏器疾病；(5)合并结直肠癌、肺癌等恶性肿瘤；(6)近期接受抗炎治疗；(7)凝血功能异常。

1.2 方法

1.2.1 预后评估：所有病人PCI术后均以电话随访或门诊随访方式接受为期1年的康复随访，统计病人随访期间不良心血管事件发生情况，主要包括全因死亡、急性心力衰竭[符合《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017)》[7]中相关标准]、恶性心律失常(包括室性心动过速、心室颤动、Ⅲ度房室传导阻滞等)、再次PCI等；将发生心血管不良事件病人纳入预后不良组，反之则纳入预后良好组。

1.2.2 血清sTWEAK、KLK1水平及相关实验室指标检测：于病人入院时、PCI术后1 d，分别采集其空腹肘静脉血5 mL，用低速离心机(北京海谊科技有限公司，型号：DM0506)以4000 r/min离心10 min，离心半径为10 cm，采集血清，用酶联免疫吸附实验法测定sTWEAK、KLK1水平；并采用全自动生化分析仪(山东博科生物产业有限公司，型号：BK-280)测定cTnT、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)水平；检测试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司，检验流程严格按照试剂盒说明书进行。

1.2.3 基线资料收集: 内容包括病人性别、年龄、发病至PCI时间、合并基础疾病、冠脉病变程度(根据冠脉造影检查结果进行Gensini评分[8]，得分<30分为轻度病变， 30～60分为中度病变，>60分为重度病变)、心肌梗死范围(根据心电图检查结果，以Aldrich公式[9]计算心肌梗死范围，<10%为小面积梗死，10%～30%为中面积梗死，>30%为大面积梗死)等。

2 结果

2.1 老年NSTEMI病人观察指标比较 117例老年NSTEMI术后1 d sTWEAK、cTnT、CK-MB水平均较入院时降低，KLK1水平较入院时升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 老年NSTEMI病人观察指标比较[M(P25，P75)，n=117]

2.2 老年NSTEMI病人急诊PCI预后情况 117例病人随访1年时，85例预后良好，32例(27.35%)预后不良，其中全因死亡4例(3.42%)，心力衰竭10例(8.55%)，恶性心律失常14例(11.96%)，再次PCI 4例(3.42%)。

2.3 不同预后老年NSTEMI病人相关基线资料比较 预后不良的老年NSTEMI病人入院时sTWEAK水平高于预后良好病人，入院时KLK1水平低于预后良好病人，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同预后老年NSTEMI病人相关基线资料比较(n, %)

2.4 影响NSTEMI病人急诊PCI预后因素的Logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的变量sTWEAK、KLK1作为自变量(均为连续变量)纳入模型，结果显示， sTWEAK过表达、KLK1低表达是老年NSTEMI病人急诊PCI预后不良的风险因子(P<0.05)。见表3。

表3 入院时血清sTWEAK、KLK1水平与老年NSTEMI病人急诊PCI预后关系的Logistical回归分析

2.5 入院时血清sTWEAK、KLK1水平预测老年NSTEMI病人急诊PCI预后不良风险的价值 绘制ROC曲线显示，入院时血清sTWEAK、KLK1单一及联合预测老年NSTEMI病人急诊PCI预后不良风险的AUC分别为0.814、0.895、0.907，AUC均>0.80，均有一定预测价值，以联合预测价值最佳，且当二者截断值分别取156.541 ng/L、17.001 ng/L时，预测价值最佳。

3 讨论

NSTEMI是因斑块破裂不完全堵塞冠脉导致，据报道，NSTEMI发生率约为35%～50%[10]。PCI作为NSTEMI有效治疗方案，虽可恢复心肌组织灌注，但仍有部分病人心肌组织灌注不良，术后可能会发生多种不良心血管事件，增加预后风险[11]。因此，探索可能与老年NSTEMI病人急诊PCI术后预后相关指标，对指导早期干预、改善病人预后有积极意义。

cTnT是一种心肌细胞特有调节蛋白，在心肌损伤后血清cTnT水平迅速升高，具有较高敏感性及特异性，但研究显示，cTnT容易受检测环境影响，稳定性不佳，应用存有局限[12]。CK-MB是临床判断NSTEMI有无心肌坏死重要指标，其出现时间较早、特异性较高，可有效评估梗死范围，预测再梗死风险。但报道指出，CK-MB并非心脏特有，骨骼肌损伤后血清CK-MB也会升高，诊断敏感性不佳[13]。

炎症反应与心肌梗死的发生息息相关，据报道，强烈炎症反应不仅会加重心肌损伤，扩大梗死面积，还可能会诱发心力衰竭、心室重构等，导致预后不良[14]。研究显示，sTWEAK可协同氧化型低密度脂蛋白诱导平滑肌细胞炎性介质生成，促进动脉粥样硬化形成[15]。另有研究指出，急性ST段抬高型心肌梗死病人血清sTWEAK表达显著升高，且其表达与病人预后密切相关[16]。KLK1是一种典型组织激肽释放酶，研究表明，KLK1可催化舒张血管活性物质BK，调节血管舒张与收缩作用，维持内环境稳定[17]。动物实验显示，KLK1可改善大鼠心脏缺血，减轻心肌细胞损伤，起到保护心脏作用[18]。本研究发现sTWEAK过表达、KLK1低表达可能是老年NSTEMI病人急诊PCI预后不良的风险因子。进一步绘制ROC曲线发现，入院时血清sTWEAK、KLK1预测老年NSTEMI病人急诊PCI预后不良风险有理想的价值。针对此结果建议，对于入院时sTWEAK过表达、KLK1低表达的老年NSTEMI病人，急诊PCI后临床应尽早为病人选用合理抗凝药物，并在治疗期间动态监测血清sTWEAK、KLK1水平变化，实时调整治疗方案，以预防不良心血管事件发生，改善老年NSTEMI病人预后。

综上所述，老年NSTEMI病人急诊PCI预后不良可能与sTWEAK过表达、KLK1低表达有关，尽早检测病人入院时sTWEAK、KLK1水平，对病人预后风险有一定预测价值，早期监测病人二者表达水平可能对指导早期合理治疗干预有积极意义。