芪苈强心胶囊联合增强型体外反搏治疗对射血分数降低的老年慢性缺血性心力衰竭病人心功能的影响

计惠红 赵璨 刘嘉莉 何慧薇 高伟 鲁翔

随着人民生活水平的提高和社会老龄化，心血管疾病的发病率逐年升高[1]。CHF是各种器质性心脏病进展的严重阶段，是导致心血管疾病病人预后不佳的重要原因[2]。神经内分泌系统过度激活所导致的血流动力学障碍及伴随的心肌重构是导致心力衰竭的重要病理生理机制[3]。尽管近年来针对心力衰竭的治疗、尤其是神经内分泌拮抗剂及机械辅助装置的应用取得了长足的进展，然而在接受标准化治疗后，仍然有相当一部分CHF病人的致死率和致残率居高不下。其中，射血分数降低的慢性心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)病人由于其心功能处于终末期，各脏器有效灌注不足，且老年病人常常合并多脏器功能衰竭，对治疗反应性较差，因而是目前心力衰竭治疗的难点[4]。芪苈强心胶囊是包含11味中药的复方制剂，具有益气温阳、活血通络、利尿消肿的作用，目前已被《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》列为治疗CHF的推荐中成药物[5-6]。增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation, EECP)是一种体外式无创循环辅助装置，可通过对肢体序贯加压使舒张期主动脉压力升高，增加冠状动脉灌注和心肌供血，有效改善心功能[7]。本研究拟探讨在常规治疗基础上应用芪苈强心胶囊联合EECP治疗对老年HFrEF病人心功能的改善作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年6月至2020年10月于南京医科大学附属逸夫医院老年医学科就诊的HFrEF病人，共82例。入选标准：(1)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中CHF的诊断标准；(2)NYHA心功能分级Ⅲ级；(3)LVEF≤40%；(4)自愿参加本试验。排除标准：心脏瓣膜病、血压控制不佳、夹层动脉瘤、出血性疾病、外周血管病、下肢静脉血栓、肺栓塞、恶性肿瘤及严重肝肾功能不全的病人。本研究获得南京医科大学附属逸夫医院伦理委员会批准(伦理批号2019-SR-015)。所有参与本研究的病人均已签署知情同意书。

1.2 治疗方法 按照随机对照原则将入选病人分为对照组和治疗组，每组41例。2组病人均按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐，接受常规西药治疗，包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等。对照组在常规治疗基础上给予EECP治疗，治疗组在常规治疗基础上给予EECP联合芪苈强心胶囊治疗。其中EECP治疗方案为每周5次，每次60 min；芪苈强心胶囊治疗方案为口服， 3次/d，每次4粒。2组病人治疗疗程均为8周。

1.3 观察指标 观察入组病人治疗前后心力衰竭症状和体征的变化，并测定6 min步行距离(6MWD)。留取清晨空腹静脉血，离心后采用全自动生化分析仪检测TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、肌酐(Cr)的水平。采用微粒子酶免疫分析法测定BNP水平。采用心脏彩色多普勒测定LVEF。

1.4 疗效判定 根据入组病人治疗前后NYHA心功能分级的改善情况判定治疗的效果，由Ⅲ级提高至Ⅰ级为显效，由Ⅲ级提高至Ⅱ级为有效，无改善则为无效。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间及组内比较采用独立样本t检验或配对t检验；计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病人一般临床资料比较 2组一般资料、治疗前SBP、DBP及生化指标间差异均无统计学意义。见表1。

表1 2组一般临床资料比较

2.2 2组病人疗效比较 治疗8周后，对照组显效4例，有效34例，无效3例；治疗组病人显效5例，有效34例，无效2例， 2组总效率比较，差异无统计学意义(P=0.856)。

2.3 2组病人心功能比较 治疗8周后，2组病人BNP、LVEF及6MWD均有明显改善(P<0.01)。与对照组相比，治疗组病人治疗后BNP水平显著降低，而LVEF及6MWD则显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后心功能指标和6MWD比较

3 讨论

心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段，其5年生存率与肿瘤相仿，严重影响人民健康[1]。HFrEF病人治疗的核心是延缓和减轻心肌重构，尤其对于老年心力衰竭病人，强调在改善临床症状的同时提高生活质量[8]。芪苈强心胶囊是根据脉络学中CHF系“络息成积”的理念，按照“气血水同治分消”遣药组方规律所研制的抗心力衰竭中成药，其由黄芪、附子、人参、桂枝、丹参、红花、葶苈子、泽泻、香加皮玉竹、陈皮等11味中药组成[5]。其中黄芪、附子、人参、桂枝具有益气温阳功效，丹参、红花具有活血通络功效，葶苈子、泽泻、香加皮具有利水消肿功效。研究表明，芪苈强心胶囊可以通过抑制炎症反应、改善血流动力学、抑制血管紧张素Ⅱ分泌并改善心肌能量代谢，从而延缓心肌重构，具有减轻各种病理性刺激所诱导的心脏功能损伤的作用[9-11]。一项随机双盲多中心研究报道，在给予标准治疗的基础上服用芪苈强心胶囊可以显著降低NT-proBNP水平，减少CHF病人的死亡率和再入院率[12]。本研究结果同样表明，芪苈强心胶囊可以改善老年HFrEF病人的心功能，并且对病人的肝肾功能和血脂均无明显影响，因而为老年心力衰竭病人的治疗提供了新的临床选择。然而，到目前为止，关于芪苈强心胶囊在射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)病人中的作用及安全性尚有待进一步研究阐明。

EECP作为一种无创性辅助循环装置，其原理与主动脉内球囊反搏类似，以心电图R波为触发信号，通过在心室舒张期自肢体远端气囊向近端气囊序贯充气加压，产生舒张期增压波，从而增加心肌血供；而在心室收缩期前，则通过气囊的迅速排气，外周血管阻力急剧下降，降低心脏后负荷，进一步增加心输出量[13]。研究发现，EECP可通过刺激血管内皮细胞分泌一氧化氮，抑制内皮素和炎症因子如肿瘤坏死因子α、单核细胞趋化蛋白-1的分泌，改善血管内皮细胞功能，促进血管舒张，降低心脏负荷[14]。EECP还可抑制动脉内膜增殖和动脉粥样硬化的进程，降低外周血管的僵硬度，增加血管的顺应性[15-16]。老年心力衰竭病人常常并发各种慢性疾病，导致蛋白质合成减少和分解增加，易导致肌少症的发生；肌少症同时亦会加重心力衰竭的进程，使老年心力衰竭病人生活质量进一步下降，二者形成恶性循环[17]。本研究结果显示，EECP治疗不仅可以显著提高老年HFrEF病人的心功能，表现为LVEF水平的升高和BNP水平的降低；并且具有增加老年病人6MWD的作用，提示EECP可能具有改善老年心力衰竭病人肌肉功能的作用。

综上，本研究表明，芪苈强心胶囊联合EECP治疗，是NYHA心功能Ⅲ级的HFrEF病人在最佳药物治疗基础上安全有效的辅助治疗手段。