俞根初运用发汗剂的特点*

2022-04-28张宁周波

中医学报 2022年5期

张宁，周波

天津中医药大学，天津 301617

绍派伤寒，因“吾绍伤寒有专科，名曰绍派”[1]。一是指发源于浙江绍兴地区的学术流派，二是指与仲景伤寒相异的寒温统一新论学派。俞根初(1734—1799年)，名肇源，系绍派伤寒的代表医家，“其学术手法，皆从病人实地练习熟验而得”，临床经验丰富，行医四十余载，并留下著作《通俗伤寒论》。俞氏提倡以六经钤百病，正治不外六法，而汗法为六法之首。本文将以发汗剂为例，结合地域特点，探究俞氏巧用经方的遵古创新思路。

1 以发汗为出路

1.1 以苏羌达表汤辛温发汗苏羌达表汤由苏叶、防风、生姜、白芷、杏仁、羌活、广橘皮和浙茯苓皮组成。俞氏以苏叶和羌活代替麻黄，使得辛温之中散表力量较之为轻。如《雷公炮制药性解》所述：“苏叶能发汗散表，温胃和中……不敢用麻黄者，以此代之”[2]。《本草经解》曰：“羌活属阳，善行气分，入足太阳”[3]。此方以苏叶为君，以羌活为臣，辛甘发散，用药轻灵，走气而性散，辛温法与仲景同。又因浙绍南方地区，气候潮湿，“伤寒恒多挟湿”[4]，故俞氏佐使之法用以淡渗利湿，浙茯苓皮和广橘皮合用，淡渗而除胃之湿，防风解湿气留恋。

俞氏认为大伤寒证，即仲景先师曰伤寒，亦是俞氏所谓太阳经表证标病，宜用苏羌达表汤，其呈现一派表寒实象。症见恶寒怕风、身热头疼、无汗而喘、舌苔淡白等，脉左浮紧有力，右多浮滑。因寒伤于营，故浮紧无汗[5]。正所谓寒者温之，故治当辛温解表，脉见浮滑则伤寒夹湿，故佐以淡渗利湿。此方亦为绍派伤寒发汗之首剂。

1.2 以葱豉桔梗汤辛凉发汗葱豉桔梗汤由鲜葱白、淡豆豉、薄荷、桔梗、淡竹叶、焦山栀、连翘和生甘草组成。此方系由葱豉汤和桔梗汤调整而成。葱豉汤首见于《肘后方》[6]，方中仅葱白、豆豉二味，为解表通阳之佳品。国医大师张镜人指出，葱豉汤的“微辛微温”[7]很适用于南方地区。葱白在《神农本草经》中记载：“可作汤，主伤寒、寒热”[8]，豆豉味苦，甘，微寒，用以升散。此二者合用，表透之法发汗又不伤及营阴。桔梗汤则是刘完素治疗上焦热证邪气初入气分，以轻清宣气而透热外达。俞氏将原方中的黄芩舍去，避免苦寒化燥，运用辛凉之桔梗汤，配合轻解之葱豉汤，组成葱豉桔梗汤以辛凉发汗。

俞氏认为热证伤寒(又名热病伤寒)宜用葱豉桔梗汤。其初起阶段脉象为左浮紧，右洪盛。此为暴寒引发内里的火热，后期体内洪热将占据上风。故证见微恶风寒，身热无汗，继则纯热无寒，心烦口渴，舌苔由黄白相兼变为纯红少苔。在风热初起未发生变证之前，葱豉桔梗汤既有葱豉汤的轻解，又有桔梗汤的辛凉，更适宜此阶段的散寒。正所谓“热病兼寒，必先解其热以出其汗，轻则葱豉桔梗汤”[1]。

1.3 以香苏葱豉汤理气发汗香苏葱豉汤由鲜葱白、淡香豉、香附、紫苏、陈皮和炙甘草组成。此方系由《太平惠民和剂局方》香苏饮合《肘后方》葱豉汤而成，清代名医张璐的《张氏医通》[9]亦有记载。方中香附性温主发散疏通，善解气郁，为气中之血药。紫苏顺气安胎，善解血郁，为血中之气药。陈皮理气燥湿，炙甘草调和诸性。此方疏解表邪与理气安胎之品结合，共奏理气发汗之效。

俞氏治疗妊娠妇女大伤寒证时选用香苏葱豉汤。大伤寒证证见恶寒身热，无汗而脉浮。妇女因妊娠气血不能营卫于外，若纯用苦寒解表，则血得寒凝以致瘀结不散；若纯用安胎之品，则滋腻以致胎元受损反助邪热。《黄帝内经》所述“有故无殒，亦无殒也……损其大半而止，过则杀也”[10]的妊娠用药原则，暗含辨证思维，当平衡用药以减不良反应。故俞氏运用理气和中之香苏饮，配合轻清解表之葱豉汤，组成香苏葱豉汤以理气发汗，可为治疗妊娠伤寒之主方。

1.4 以葱豉荷米煎和中发汗葱豉荷米煎由鲜葱白、淡香豉、薄荷和粳米组成。此方为系由葱豉汤加入粳米和薄荷而成。粳米在《长沙药解》中的记载为：“入太阴而补脾精，走阳明而化胃气”[11]，粳米补脾和胃。薄荷在《雷公炮制药性解》中的记载为：“薄荷有走表之功……引诸药入营卫……清利六阳之会首，祛除诸热之风邪”[2]，薄荷不仅能解表，亦可引药入营卫，取其疏散风热邪气之效，是“因其轻而扬之”。俞根初在葱豉汤中加薄荷，使其轻清解表之力更强，再加粳米寓意和中，功可和中发汗。

俞氏治疗小儿大伤寒证时选用葱豉荷米煎。小儿伤寒初起，症见身热头痛，发冷无汗。足太阳主表可抵御外邪侵袭，但小儿体质薄弱，任用攻邪解表恐耗伤正气。又因脾为气血生化之源，小儿易见脾胃不和，汗液则化生无源。故俞氏用和中法使邪散于脏腑，谓补而和之。此方之药平淡无奇却有疗效，何秀山对此评价：“药虽轻稳，用之辄效，医者勿以平淡而忽之”[4]。

1.5 以新加三拗汤宣上发汗新加三拗汤由带节麻黄、苦杏仁、生甘草、荆芥穗、桔梗、薄荷、金橘饼和大蜜枣组成。三拗汤载自《伤寒论》，因其麻黄、杏仁、甘草的加工炮制与常规相拗而得名。俞根初在此基础上加荆芥穗和薄荷，疏风以散邪。其中荆芥穗用量大，《神农本草经》记载荆芥穗功效为“破结聚气”，而《玉楸药解》对其的描述为“散寒发表，泄湿除风”[12]。因此，俞氏加此味药是取其“散”之意，同时又寓祛湿于其中。加桔梗载药上行，直达病所；加橘饼和蜜枣，取其性辛甘，补中有微散。此方以散为主，相较之仲景原方更为平和。

俞氏认为伤寒兼风证，即仲景所谓中风，宜用新加三拗汤。伤于风者上先受之，风重于寒则多伤及肺经，较普通的四时感冒为重。俞氏用新加三拗汤疏肺定喘。患者风伤于卫，故脉浮缓，症见恶风怕冷，无汗而喘。俞氏在三拗汤基础之调整而成新加三拗汤，增强其疏散风之力。此证与大伤寒证治法一样，均佐以祛湿，但可有无汗者，因此不能以是否汗出为鉴别要点。伤风一证，易误认为是小恙，多失治和误治。故俞氏强调“延久不愈，轻变痰饮，重变肺胀”[1]。应在早期宣肺气定喘，宣上发汗，以防止后期病变。

2 以利水为去路

2.1 以麻附五皮饮温下发汗麻附五皮饮由麻黄、淡附片、细辛、陈皮、五加皮、浙茯苓皮、大腹皮和生姜皮组成。此方由麻黄附子细辛汤合五皮饮化裁而来。其中麻黄附子细辛汤来自《伤寒论》，方中三味药统领一身之阳气。五皮饮来自《麻科活人全书》[13]，五味药均以皮入皮，气行则水行，调节一身之水液代谢。俞氏妙在将麻黄煮沸去浮沫，既开肺使水气从皮肤出而发汗，又通利水道使水气从小便而走，再配合五皮饮的下行利水，组成麻附五皮饮以温下发汗。

2.2 以小青龙汤化饮发汗小青龙汤由麻黄、姜半夏、干姜、细辛、炙甘草、川桂枝和白芍组成，其病机关键在于内有寒饮[14]。俞氏运用仲景小青龙汤的特色在于姜半夏的量独大，用到了三钱。生姜炮制后的半夏“化饮降逆、辛滑涤痰”[15]之性增强。麻黄八分，桂枝一钱，相对用量较小，轻用取其辛甘化阳温散之功。又因浙绍卑湿，故化饮也亦多于温散。

俞氏认为，夹饮伤寒证之痰饮重者宜用小青龙汤。此病证的本质为风邪在表，素有内饮。可见身热恶寒无汗、咳吐稀痰、舌苔白滑等症。若纯用辛凉发散之品，内饮将热邪阻遏在里，易致阳气受困，表邪亦得不到外解，加入辛淡利水之品，便可将内饮温化开来。故俞氏倡导“以辛药散之，温药和之，振胃阳以逐寒水”[1]。此外，俞氏治疗伤寒兼风证，表解之后若兼有痰稀咳嗽，亦用小青龙汤，所不同的是去掉方中麻黄，加上杏仁和橘红，取其温化痰饮之效。

2.3 以越婢加半夏汤蠲痰发汗越婢加半夏汤由蜜炙麻黄、生石膏、姜半夏、生姜、甘草和大黑枣组成。《金匮要略》曰：“其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”[16]。本证病机为外感风邪，内有痰饮水湿。李陆杰等[17]通过文献考证发现，明清时期医家使用的半夏多为炮制品，尤以“姜半夏居多”。姜半夏既可防止生半夏刺激咽喉以止呕，又可增强其温中化痰之力。俞氏运用越婢加半夏汤，其中姜半夏较之小青龙汤更多，用到了四钱，同时石膏也为四钱，合用则辛滑涤痰、化饮散结之效更强，偏于去痰火、开肺气。

俞氏认为，夹痰伤寒证宜用越婢加半夏汤。此病证的本质为外感风寒而引发肺内痰火，可见发热恶风，自汗咳喘，痰多黄稠等症。俞氏治疗此证，轻者以葱豉桔梗汤加杏仁和橘红，重者则用越婢加半夏汤蠲痰以发汗。此外，伤寒兼风证痰多咳甚者，也宜用此方。

3 注重气血阴阳

3.1 以九味仓廪汤益气发汗九味仓廪汤由党参、茯苓、桔梗、薄荷、羌活、前胡、防风、陈仓米和炙甘草组成。对于党参和茯苓等所谓“补”品，近代医家何廉臣认为：“偏谓参、苓助长邪气，弃而不用”[4]，反用升散之品，让气虚之人壮火被引动，进而导致津液枯竭。俞氏用党参、茯苓、陈仓米，共收益气和胃之效，使化汗有源，与其余六味药相合，又能鼓舞胃中水谷精微上输于肺以行化汗之实。方名中“仓廪”一词即指储藏米谷的仓库，正如《素问·灵兰秘典论》所言：“脾胃者，仓廪之官”，中医用此比喻脾胃受纳运化之功能。如此组成九味仓廪汤以益气发汗，为治疗气虚外感之良方。

气虚者感受风寒时，若仅疏散表邪，而不予载邪外出之力，会致邪伏于内难以外达。故俞氏在《通俗伤寒论·六经治法》中言：“邪在太阳，须藉胃汁以汗之”[1]。当自身正气亏虚而又外感风寒之时，俞氏治疗以扶正解表，顾护脾胃气血津液以助发汗，即所谓“正不胜邪者，则必先顾其本”[18]。此与前文葱豉荷米煎用意有相似之处，但不同的是九味仓廪汤的使用人群不限于小儿，且补益脾胃之力更强。

3.2 以七味葱白汤养血发汗七味葱白汤由鲜葱白、淡豆豉、生地黄、生姜、葛根、麦门冬和百劳水组成。此方是在王焘《外台秘要》[19]葱白七味饮的基础上调整而成，与原方所不同的是俞氏将方中的干地黄换成细生地黄，养阴补血而无滋腻之弊。《黄帝内经》云：“阳加于阴谓之汗”，又有“夺血者无汗”，血液中的津液是汗液的物质基础，发汗不出可由血虚导致。故方中配生地黄、麦门冬、葛根，三者合用，滋养体内之阴血，共奏养血解肌之效。俞氏用养血之品，配合轻清解表发汗之葱豉汤，组成七味葱白汤以养血发汗，为治疗血虚外感之良方。

俞氏认为，冬温伤寒证中血虚者宜用七味葱白汤。其在阐述冬温伤寒兼伏暑证时，认为血虚者可见头痛壮热、下利、咳血便脓、舌起刺、裂开等症。此时若用辛温之品则耗散性强，强行发汗会致伤阴伤津加重。故在治疗此证时，当注重养阴血，以使汗出有源，邪气方可外解。此外，俞氏亦将该方用于妇人产后感冒、虚人风热等。

3.3 以加减葳蕤汤滋阴发汗加减葳蕤汤由生葳蕤、白薇、薄荷、生葱白、淡豆豉、桔梗、红枣和炙甘草组成。方中以滋阴润燥且不滋腻的生葳蕤为君；苏薄荷和桔梗清扬上行，葱豉合用疏散解表，此四药合用为臣，取其疏散风热之效；配以苦咸降泄之白薇，增液甘润之红枣和炙甘草，诸药合用滋阴润燥。俞氏用滋阴之品，配合轻清解表发汗之葱豉汤，组成加减葳蕤汤以滋阴发汗，为治疗阴虚外感之良方。

俞氏认为，冬温伤寒证中阴虚者宜用加减葳蕤汤。其在阐述冬温伤寒证中兼伏暑证时，认为阴虚者可见咽干、舌红、脉数等症。外感风热，更易化热，此时若纯用滋阴之品则易致邪恋，纯用解表之品则易劫其阴。故俞氏滋阴发汗、滋阴解表并用，微汗以祛邪。素体阴虚者外感和冬温伤寒阴虚者皆宜用此方。在现代研究发现，加减葳蕤汤能够调节上呼吸道微生态平衡[20]，葳蕤还具有抗氧化、调节免疫等作用[21]，故现代常将该方用于老年人感冒、咽炎等属阴虚外感者。

3.4 以参附再造汤助阳发汗参附再造汤由高丽参、附子、防风、绵黄芪皮、羌活、细辛、川桂枝和炙甘草组成。该方系在陶节庵《伤寒六书》再造散的基础之上调整而成，其助阳之法取自仲景麻黄附子细辛汤。不同的是，为防“虚虚实实”之弊[22]，俞氏去掉方中麻黄，并将附子和桂枝换成淡附片与川桂枝，将人参和黄芪换成高丽参与绵芪皮。如此温补助阳之大旨不变，而药质更清、药量更轻，清补而不滋腻。参附再造汤助阳发汗，为治疗阳虚外感之良方。

俞氏认为，伤寒阴证虽为外感风寒，但其本质是阳虚伏阴，宜用参附再造汤。此证是因房劳伤肾精后感受风寒之邪，为太阳与少阴合病，症见足冷蜷卧、阴极发燥、六部脉沉细伏绝。即陶节庵所谓“色欲内伤，猝受寒邪，阴气独盛，阳气以衰是也”[23]，故治疗时宜重用温剂以固本，助阳以发汗。如俞氏所云：“发表温里药中加附子、桂枝等品，破阴以发汗，庶免逼汗亡阳之患。”阳虚伏阴者感受外寒时，当用参附再造汤以助阳破阴，祛邪外出。

4 特点归纳

4.1 汗法亦佐补法，清补为要俞根初发汗剂12方虽是以汗法为主，但亦佐以他法，如补法。徐荣斋对此评价：“正治六法，俞氏暗含六经，佐治十法，亦散见于各节治法中”[4]。俞氏提倡：“凡伤寒病，均以开郁为先”，而实际情况亦有久病致虚、素体本虚，故《通俗伤寒论·六经治法》中又云：“因虚不能托邪者，亦须略佐补托”[1]，即扶正以致汗出而祛邪。俞氏以清补之法扶正，注重益气、养血、滋阴、助阳。所谓清补，即所用方药虽有补益之功，但力量较弱，只用补益药中的清补之品，取其清轻宣透之意。如俞氏在治疗冬温伤寒证兼伏暑者，根据不同情况，血虚用七味葱白汤养血以发汗，阴虚则用加减葳蕤汤滋阴以发汗，即“暑伤气为虚邪，只有清补并行一法”[4]。又如九味仓廪汤，顾护脾胃，益气以致发汗有源。参附再造汤，助阳大旨之下药质清轻以发汗。故此类补法皆为清补，并非滋补或蛮补，是为达到载邪外出之目的。

4.2 遣方以病证为纲，灵活施治俞根初在运用发汗剂时以病证为纲，又结合具体情况灵活遣方。例如：治疗大伤寒证，以苏羌达表汤为主方，又根据特殊人群采用不同的方，如妊娠妇女用香苏葱豉汤，小儿则用葱豉荷米煎。治疗伤寒兼风证，若无汗而喘，用新加三拗汤；若痰稀而咳，用小青龙汤去麻黄，加杏仁和橘红；若痰多而咳，用越婢加半夏汤。治疗夹饮伤寒证，又分为轻重二端，其中痰饮轻者用苏羌达汤加半夏和茯苓，重者则用小青龙汤。治疗夹痰伤寒证中的风夹痰火之轻证者，用葱豉桔梗汤加杏仁和橘红，重者则用越婢加半夏汤。治疗冬温伤寒证冬温兼伏暑者，血虚用七味葱白汤，阴虚则用加减葳蕤汤。由此可见，俞氏临证时选方思路清晰，细致入微，灵活变通。

4.3 用药量少质轻，平淡取胜俞氏在发汗剂中用药量少质轻。以麻黄、桂枝为例，在小青龙汤和参附再造汤中，川桂枝都仅用一钱(一钱约3.73克[24])，既性缓又量少。麻黄在小青龙汤中用量仅八分；在新加三拗汤中用量六分，并加疏散之品，使峻剂变平剂；在麻附五皮饮中，麻黄煮沸去浮沫，量用一钱，取其下行之性，用于水肿证；在越婢加半夏汤中，蜜炙麻黄仅用一钱，既性缓又量少。此亦与浙绍之人腠理疏松、不耐辛散的特点相应。

俞氏所用之药可取自平常人家，多为药食同源之品。如葱白、淡豆豉、粳米、陈仓米、淡竹叶等。以葱、豉所组成的葱豉汤为例，发汗剂12方中以此为基础者有5首：葱豉桔梗汤、七味葱白汤、加减葳蕤汤、香苏葱豉汤和葱豉荷米煎。葱、豉二味解表通阳之力具佳，即俞氏所谓“外寒宜汗……而葱头为发汗之通用”。此外，其他名医亦推崇葱豉汤治疗外感，费伯雄曰：“解表通阳最为妥善，勿以其轻淡而忽之”[25]。彭子益曰：“麻黄芍药均不能受……用葱头、豆豉以舒金气开收敛”[26]。俞氏在葱豉汤的基础上，根据实际情况加减并创立新方，甘淡宣透，以平淡取胜。