代谢综合征中医证候分布规律*

刘亚丹，燕树勋，段飞

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

代谢综合征是以腹部肥胖、糖尿病或糖调节受损、高血压和脂代谢异常为特征的疾病，这类综合征会导致2型糖尿病、中风等多种疾病的发生，严重威胁着人们的生活健康[1]。流行病学显示，代谢综合征平均患病率为31%，预计至2035年，其发病率将增加到53%[2]。本病属中医“肥胖”“脾瘅”“肥满”等范畴，其基本病机为脾失健运，痰浊内生，病位多属肝、脾、肾，病变日久，则导致脏腑虚损、脉络瘀滞的本虚标实之症[3]。中医药治疗代谢综合征具有整体观念及辨证论治的特点，改善脏腑功能，调节脏腑气血阴阳，使机体达到阴平阳秘的状态[4-5]。但目前代谢综合征的中医辨证尚未建立统一标准，严重影响其临床精准辨证及治疗。本研究基于2000年至2021年临床文献分析代谢综合征中医证候分布规律，对其进行系统化和规范化探究，为临床精准辨证提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源计算机检索2000年1月1日至2021年6月1日中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库中有关代谢综合征中医证型、症状、舌脉及证候要素的临床文献。

1.2 文献检索策略采用计算机检索配合手工检索的方法，其计算机检索式为：①中国期刊全文数据库检索式：SU=(代谢综合征 OR 代谢综合症 OR 胰岛素抵抗综合症 OR 胰岛素抵抗综合征 OR 脾瘅)AND SU= (证 OR 辨证 OR 证型 OR 证候 OR 临床研究 OR 证素 OR 中医 OR 规范 OR 分布)；②万方数据知识服务平台检索式：主题：(代谢综合征 or 代谢综合症 or 胰岛素抵抗综合症 or 胰岛素抵抗综合征 or 脾瘅)and 主题：(证 or 辨证 or 证型 or 证候 or 临床研究 or 证素 or 中医 or 规范 or 分布)and Date：2000—2021；③维普中文期刊服务平台检索式：(M=代谢综合征 OR M=代谢综合症 OR M=胰岛素抵抗综合症OR M=胰岛素抵抗综合征 OR M=脾瘅)AND(M=证 OR M=辨证 OR M=证型 OR M=证候 OR M=临床研究 OR M=证素 OR M=中医 OR M=规范 OR M=分布)；④中国生物医学文献数据库检索式：#1 代谢综合征，#2 代谢综合症，#3 胰岛素抵抗综合症，#4 胰岛素抵抗综合征，#5 脾瘅，#6(#1)OR(# 2)OR(#3)OR(#4)OR(#5)，#7证，#8 辨证，#9 证型，#10 证候，#11 临床研究，#12证素，#13 中医，#14 规范，#15 分布，#16(#7)OR(#8)OR(#9)OR(#10)OR(#11)OR(#12)OR(#13)OR(#14)OR(#15)，#17(#6)AND(#16)AND 2000—2021。

1.3 文献纳入标准(自拟)诊断为代谢综合征且内容包含明确的中医证型分布或代谢综合征相关临床症状描述的文献；含有中医证型或症状描述的代谢综合征临床研究文献；含有代谢综合征患者症状或舌脉描述的临床研究文献。

1.4 文献排除标准(自拟)与代谢综合征中医证型或临床症状无关的研究类文献、无明确辨证分型的文献、与代谢综合征不相关的合并病文献、只研究代谢综合征单一证型的相关临床研究、系统评价或Meta分析、代谢综合征相关综述、单纯中医理论研究、动物实验类文献、会议论文、学位论文、个案报道及科普类等文献。

1.5 数据规范处理及文献分析按照各文献数据库相关检索式进行文献检索，将所有检索得到的文献分批量全部导入NoteExpress 3.3软件中进行管理，根据相关纳入和排除标准对数据库中文献进行筛选，最终确定纳入的文献。

1.6 证型规范根据《中医临床诊疗术语·证候部分》[6]和《中医诊断学》[7]对纳入文献的中医证候名词进行规范化处理，将证候含义相似、证候名称稍有差异的证型归为一类，如：将痰瘀互结证、痰瘀阻络证规范为痰瘀互结证；将瘀血阻络证、血瘀脉络证、血瘀脉阻证、瘀血阻滞证、瘀血内停证规范为瘀血阻络证。对于如心肝火旺证、阴阳两虚证、血瘀水停证等按照上述方法无法进行标准化归类的证型，则按原文献予以保留。

1.7 证素拆分及提取依据相关证素研究文献[8-10]，将中医证候名词进行分解为证候要素，如：脾虚湿盛证可分解为病位类证素脾和病性类证素气虚、湿；痰湿壅盛证，因病位多属中焦，可将证型拆分为脾、胃、痰、湿4个证候要素，其中脾、胃为病位类要素，痰、湿为病性类要素；痰瘀互结证可拆分为痰、瘀两种病性类证素等。

1.8 数据录入对纳入的代谢综合征文献相关信息(如文献名称、入组总病例数、中医证候、病位证素及病性证素)录入Excel表中，建立数据库，采用双人双录入的方法，并进行二次核对，以确保数据的准确性。对其数据库的中医证型进行规范化整理，形成代谢综合征中医证型分布数据，并对规范后的代谢综合征中医证型提取证候要素，同时进行证候要素规范化处理，最终形成代谢综合征证候要素文献数据，再次将其规范后的代谢综合征中医证候及证候要素数据进行二次校对，及时修正完善数据。

1.9 统计学方法采用SPSS 21.0软件对统计的中医证型、证素及证素组合等数据进行频次、频率统计描述，并对最终统计分析的证素结果进行聚类分析，探究代谢综合征证候及证素分布规律。

2 结果

2.1 文献筛选结果各数据库共检索文献14 260篇。将检索获得的文献全部导入NoteExpress 3.3数据库中进行管理，初筛排除重复文献4 647篇，系统评价及Meta分析56篇，动物实验研究141篇。阅读文题和摘要后，二筛排除综述、相关合并病及内容不相关9 295篇，剩余121篇。再对两次筛选剩余文献下载全文，并进行全文阅读，最终纳入68篇符合纳入标准的文献，其中文献中涉及证型分布的61篇，病例数15 600例；涉及临床患者具体症状的9篇，病例数8 110例；涉及临床患者舌象和脉象的9篇，病例数8 107例；同时具有临床症状、舌象以及脉象描述8篇，病例数7 907例；同时具有证型、临床症状、舌象以及脉象描述3篇，病例数977例。

2.2 文献基本信息情况代谢综合征文献发表数量呈波动上升趋势，在2015年、2016年发表的相关文献数量最多，共有17篇，但是近3年相关文献发表的数量相对较少。因此，在代谢综合征证型及证候的研究方面有较大研究空间。代谢综合征文献病例来源地涉及16个省市，其中以北京、河北地区最多，共有20篇。具体见图1、图2。

图1 代谢综合征文献发表时间(年)与数量

图2 代谢综合征文献病例来源地域分布

2.3 文献中医辨证的参考标准纳入的68篇文献中有10篇(14.71%)文献无中医辨证标准，58篇(85.29%)文献有明确中医辨证标准，其中41篇(60.29%)采用1种参考标准确定中医证型，17篇(25%)采用2种或2种以上参考标准，一共采用了17种参考标准，出现频次>5次的参考标准见表1。文献中所涉及的参考标准有2002年《中药新药临床指导原则(试行)》[11]、《中医临床诊疗术语·证候部分》[6]、《中医诊断学》[12]以及2007 年中华中医药学会糖尿病分会发布的《糖尿病中医防治指南》[13]，其中代谢综合征中医证型辨证标准以2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》最为常见，见表1。

表1 中医证型辨证参考标准的引用次数及占比

2.4 中医证型分布纳入的68篇文献中有61篇文献出现代谢综合征中医证型划分，对文献中出现的证型进行统计，共获取53个证型，再将获取的中医证型规范、合并后整理，最终归纳为30个证型。根据代谢综合征中医证型频次进行统计，可看出气阴两虚证、湿热壅滞证、痰瘀互结证为代谢综合征的常见证型。文献中出现频率>1%的证型有18种，见表2。

表2 61篇文献中医证型出现的频次及占比情况

2.5 证素分布对规范后的30个中医证型进行提取证候要素，得到17类证候要素，其中病位证素6类，主要病位证素是肝(39.08%)、脾(37.20%)和肾(18.05%)；病性证素11类，主要病性证素是阴虚(17.62%)、气虚(17.58%)、湿(15.09%)、痰(12.77%)和瘀(9.41%)。见表3、表4。

表3 病位证素分布

表4 病性证素分布

2.6 证素组合分布代谢综合征的证素组合形式共有4种，以两证素组合最为多见，频率为49.49%(表5)。两证素组合中，出现较多的证素组合是气虚+阴虚、湿+热、痰+瘀(表6)；三证素组合以肝+肾+阴虚居多，其次是脾+痰+湿、脾+气虚+湿(表7)；四证素组合中，脾+肝+气虚+气滞最为常见(表8)。

表5 证素组合形式分布

表6 两证素组合分布

表7 三证素组合分布

表8 四证素组合分布

2.7 临床常见症状分布所纳入的68篇文献中有9篇文献描述了代谢综合征患者具体临床症状，共 8 110 例代谢综合征患者，一共出现149种临床症状描述，将获取的临床症状进行规范、合并及整理，最终得到64个临床症状描述，对代谢综合征患者临床症状出现的频率进行分析，归纳出频率≥5%的症状有19种，见表9。

表9 纳入文献中临床症状频率≥5%的症状分布

2.8 纳入文献的舌诊脉诊分布所纳入的68篇文献中涉及舌诊及脉诊的临床研究仅9篇，共8 107例患者，经统计舌形有瘦薄、胖嫩、齿痕或裂纹4种，舌质有淡红、淡白、红或绛等5种，舌苔有薄、白或腻等12种，见表10、表11、表12；脉象有11种，以弦脉、滑脉或沉脉为主，见表13。

表10 代谢综合征舌形分布及构成

表11 代谢综合征舌质分布及构成

表12 代谢综合征舌苔分布及构成

表13 代谢综合征脉象分布及构成

2.9 证素聚类结果分析对频率占比≥5%的病位证素及病性证素进行系统聚类分析，采用最远邻元素法，度量标准区间采用Euclidean距离，绘制树状图(图3)。由图3可见，证候要素可聚两类：聚类Ⅰ：病位证素脾、肝和病性证素痰、湿、气虚、阴虚；聚类Ⅱ：病位证素肾和病性证素气滞、热、瘀。

图3 病位证素与病性证素聚类分析图

3 讨论

代谢综合征是由中心性肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常和高血压等疾病共同构成的代谢性疾病，是一组复杂的代谢紊乱症状群，临床表现复杂多样。这些代谢性疾病共同增加2型糖尿病和心血管疾病的发生风险，引起一系列代谢性相关并发症的发生[14]。目前，临床治疗代谢综合征多采用调控血压、血糖水平，调节血脂水平，但缺乏有效的干预方法。中医则能从整体认识该病，运用整体观念和辨证论治的理念进行对症治疗，发挥中医药治疗代谢综合征的独特优势[15]。

中医古籍并无代谢综合征这一病名，其临床表征类似于“肥胖”“消渴”“头痛”“眩晕”等。现代医家多根据具体的临床表现来论治，至今尚未形成统一的代谢综合征中医辨证标准[16]。近年来，中医辨证论治代谢综合征的研究日益增多。笔者通过对代谢综合征的相关文献分析，发现代谢综合征中医辨证分型较为复杂，但对中医证候初步规范后，本病最常见的证型是气阴两虚证、湿热壅滞证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证、痰湿阻遏证。顾颖杰等[17]认为，本病多因多食少动而始发，长期多食使脾失健运，脾胃受损，水液代谢障碍，发为痰湿，痰湿易阻滞经络，影响血液运行，瘀血内生，痰湿和瘀血又相互转化，相互影响，造成脏腑功能失调。张海庆[18]认为，代谢综合征痰浊血瘀日久易变生他病，如易化燥，耗伤气阴，出现气阴两虚，进而阴阳俱虚，加重病情。代谢综合征在发病初期多出现湿热壅滞证或痰湿阻遏证，逐渐发展成痰瘀互结证，日久则脏腑功能虚损，气血衰败，进而出现肝肾阴虚证或气阴两虚证。通过对代谢综合征的文献分析，代谢综合征患者常见的临床症状有体胖腹满(66.76%)、失眠多梦(66.23%)、口干(55.22%)等，日久气阴两虚，出现肝肾阴虚，则多见腰膝酸软/痛(50.00%)、视物模糊(49.82%)、倦怠乏力(47.09%)等症状。68篇纳入文献中涉及舌象和脉象的文献相对较少，仅9篇，但分析发现舌脉结果与代谢综合征患者的主症一致。

证素是中医辨证的基本要素，也是构成证候的基本元素，可分为病位证素和病性证素[19]。证素及证素辨证使中医诊断更客观、更规范，利于实现中医的精准化诊断及治疗[20]。本研究对代谢综合征规范后的中医证候进行证素提取，排名前5位的病性证素是阴虚、气虚、湿、痰、瘀；排名前3位的病位证素是肝、脾、肾。且研究发现在各种证素组合中，两证素组合最多，占49.49%，其中以气虚+阴虚、湿+热、痰+瘀最为常见；三证素组合中以肝+肾+阴虚多见；四证素组合以脾+肝+气虚+气滞最多。从文献分析结果看出，代谢综合征主要以本虚标实为主，气虚、阴虚为本虚，湿、痰、瘀为标实，主要病位是肝、脾、肾。肾为先天之本，脾为后天之本，脾失健运，肾失蒸腾，加之肝失疏泄，则机体气血津液代谢失常，瘀血、痰湿易内生，进而出现湿、痰、瘀证候[21]，当病情进一步发展，脏腑功能严重受损，则耗气伤阴，出现气虚和阴虚证候[22]。通过对代谢综合征临床文献的中医证型、临床症状、舌象及脉象等数据的挖掘，深入探究本病中医证候分布规律，有利于更好地实现临床对代谢综合征的精准辨证施治，提高代谢综合征中医诊疗水平。研究发现，近年来代谢综合征多采用健脾益气、清热化湿等中医治则[23]。周秀娟等[24]认为，代谢综合征应多使用健脾化痰、活血化瘀、补益等药物治疗。符佳等[25]研究发现，治疗代谢综合征用药原则应以清热、行气、祛湿、活血化瘀药为主。中药可改善代谢综合征患者血压、血脂和血糖水平，改善患者临床不适症状，延缓代谢综合征病理进程[26]。

该研究经系统聚类分析，得到两种证候要素聚类，其聚类Ⅰ：病位证素脾、肝和病性证素痰、湿、气虚、阴虚。根据证素聚类可得出代谢综合征中医证候特点多属本虚标实，本虚以阴虚、气虚为主，标实以痰、湿为主，病位多在脾、肝。代谢综合征患者多由于饮食不节，嗜食肥甘厚味，使脾运化功能失常，脾失健运，水谷运化失司，易酿生痰湿，脾喜燥恶湿，湿易困遏脾气，导致脾气不升，脾阳不振，会加重痰湿，痰湿膏脂易积于体内，而出现形体肥胖。脾在体合肉，主四肢，脾失健运，水谷精微输布受阻，痰湿内聚，出现头身困重，倦怠乏力。脾虚则运化水谷，转输精微作用减弱，易出现腹胀、纳呆、少食等，再加之情志不畅，肝失疏泄，易阻滞气机，则可见急躁易怒，胁肋胀痛，肝疏泄功能失常，影响脾气升清降浊，导致脾失健运，出现“肝脾不和”或“肝气犯脾”的腹胀、腹泻等症，肝气郁结，则津液运行受阻，导致痰湿等病理产物的产生，进一步加重体内的痰湿。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”若肝血虚，血不养魂，则魂不守舍，而出现失眠、多梦等症状。肝藏血，若肝血不足，肝血不能濡养筋脉，则肢体麻木；若肝血肝阴不足，血不荣目，则出现视物模糊、双目干涩、头晕目眩等[27]。代谢综合征的病位涉及脾和肝，痰湿是主要的致病因素，痰湿易阻气机，使肝失疏泄，气滞痰阻，郁而化热，日久脏腑虚损而出现气阴两虚[28]。聚类Ⅱ：病位证素肾和病性证素气滞、热、瘀。情志不畅，肝失疏泄，肝气郁滞易化火或过食辛辣温燥之品，则易生热，或体内痰湿蕴积化热出现急躁易怒、失眠等；肝气郁滞，影响血液运行，血行不畅则滞为瘀，出现胸痛、胁痛等不适。肝属木，脾属土，木达则土旺，若肝木郁结，气滞则易致脾土壅滞，日久易化热，精微不布，浊阴行于脉中，以致成瘀。气郁是代谢综合征病机的先导，继而易引发瘀证[29]。肾在体合骨，肾主身之骨髓，肾精不足则骨骼失养，出现腰膝酸软、腰膝酸痛等。《灵枢·海论》曰：脑为髓之海。若肾精不足，则髓海空虚，脑失所养，出现健忘；肾开窍于耳，若肾精亏虚，则出现耳鸣、耳聋等。“肝肾同源”，肝藏血，肾藏精，肾精肝血相互影响，肾精亏虚可致肝血不足，可致眩晕、耳鸣、耳聋等肝肾精血亏虚证，肝阴和肾阴相互滋生，相互制约，肝失疏泄，郁而化火，肝火易伤阴，而加重肾阴虚，日久则使脏腑功能受损[30]。

综上所述，本研究对代谢综合征临床文献的证型、症状、舌脉及其证素分布进行统计分析，得出气阴两虚证、湿热壅滞证、痰瘀互结证、肝肾阴虚证、痰湿阻遏证是代谢综合征最常见的中医证型。该病主要病机是本虚标实，本虚以气虚、阴虚为主，标实以湿、痰、瘀为主，主要病位是肝、脾、肾。初期以实证为主，治疗要重视健脾化痰祛湿、活血化瘀；后期以虚证为主，治疗要重视补益脾肾、益气养阴。通过对代谢综合征临床文献的统计，发现相关代谢综合征中医证候临床研究缺乏高质量、多中心、大样本的随机临床对照试验。为进一步规范代谢综合征中医证候规律，我们仍需要进一步开展基于流行病学、高质量、多中心、大样本的中医证候临床调查研究，推动代谢综合征中医证候诊断规范化，实现代谢综合征中医辨证的精准化，提高代谢综合征的中医诊疗水平，发挥中医药治疗代谢综合征的独特优势。