亚高原地区开展综合康复疗养对减轻移居者高原环境损害的研究

高原低气压、低氧、低温、寒冷、日夜温差大等恶劣环境对人体的影响极其广泛，涉及呼吸、血液、循环、神经、内分泌、消化、泌尿、生殖、免疫等多个系统；表现形式具有非特异性，在整体、系统、器官、组织、分子和基因水平上均有所表现；既有急性高原病(acute mountain sickness，AMS)，也有慢性高原病(chronic mountain sickness，CMS)，以及脱离高原返回平原后出现的高原脱适应症(high altitude de-adaptation，HADA)

。近 年 来 人 员 往返高原不断增加，高原移居者身心健康备受各界高度重视，理论上阶梯降低海拔返回平原可以减少高原脱适应症状，组织移居者至亚高原地区康复疗养有望改善高原环境对其健康的影响，维护和促进移居高原人员的身心健康。本研究通过采用综合康复疗养措施，观察其对高原移居人员高原病、高原相关疾病、脱习服症及健康状况的改善效果，探索创新高原移居人员康复疗养新模式。

在妊娠期给予孕妇产前超声检查，能够准确检出胎儿是否存在肢体缺陷，有利于降低畸形儿发生率和家庭、社会负担，适宜临床中推广普及。

治疗前，3组孕妇血清中TNF‐α、IL‐6、HMGB1水平比较，差异无统计学意义；治疗后，3组的TNF‐α、IL‐6、HMGB1水平均较治疗前显著降低，同组治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组的以上指标均显著低于对照1组和对照2组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照2组的亦显著低于对照1组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年8月至2021年8月到亚高原(海拔1 600 m)地区疗养机构进行1个月康复疗养的高原移居人员共142例，移居者居住海拔2 500～5 500 m。疗养人员中男134例，女8例，平均年龄(31.59±7.31)岁。

1.2 综合康复疗养

肺癌在多种恶性肿瘤中具有较高的发病率，病情发生会导致患者生活质量严重降低，并在未实施有效治疗的情况下威胁到患者生命安全；而随着近年来社会经济的发展和人们生活环境的改变，肺癌的发病率在多种因素综合作用下出现了显著上升趋势，给全民健康均带来一定威胁，因此积极的治疗、诊断均具有重要意义。

1.2.2 疗养分级，制定个性化疗养方案 依据体检健康鉴定结果以及《分级疗养方案》进行疗养分级。分级为Ⅲ级的疗养员给予保健疗养护理，每日巡视、医师查房。有计划有目的地进行体能锻炼和文化娱乐活动，如温泉浴、游泳、景观疗养、球类运动、生理功能锻炼、心理适应能力训练、营养调理、健康教育等。分级为Ⅱ级的疗养员给予三级疗养护理，密切监测生命体征，氧疗，每日巡视、医师查房。适当的锻炼，组织温泉浴、游泳、景观疗养、营养调理、健康教育等活动。分级为Ⅰ级的疗养员给予二级疗养护理，密切监测生命体征，严密观察病情变化，每天至少进行1 h低浓度(2 L/min)的氧疗，每日巡视4次以上，医师查房。适当的生理功能锻炼，有计划地组织景观疗养、营养调理、健康教育等活动。

2.2 CMS症状调查结果对收集到的130例有效调查数据进行分析，结果显示：疗养前CMS症状明显，统计有轻度症状269项，中度症状78项，重度症状29项；疗养30 d后症状明显减少，轻度症状192项，中度症状25项，重度症状7项。不同时期CMS症状描述见表3。

值得关注的是，测试是在很低的SHR条件下（重量比1.02）进行，一般情况下会限制催化剂的活性和选择性。因此，预期测试中副产物生成量会升高，同时为了保持恒定的转化率需要高更高的入口温度。

1.3 观察指标①脱习服症状。根据文献查阅及专家访谈的指导意见制定《高原脱习服症状调查表》，调查高原疗养员在疗养3 d、15 d和30 d的脱习服症状反应，包括14项症状：记忆力减退、精力不集中、眩晕、贫血、胸闷、多梦、失眠、嗜睡、乏力、下肢水肿、恶心、呕吐、腹泻、纳差。调查的14项症状分为轻度、中度和重度。轻度：自我有感觉但不影响日常工作，计1分；中度：已经有明显症状并需要得到治疗，但仍能坚持工作，不影响日常生活，计2分；重度：症状较重已经达到必需治疗和休息的程度，计3分。对高原疗养员填写量表症状评分进行累积统计，1～4分时认为无反应者，＞5分或一项记3分时认为有脱习服症状反应。②慢性高原病(CMS)症状。根据2004年制定的CMS诊断“青海标准”制定CMS症状调查表，具体包括，主要症状和体征：呼吸困难及/或心悸、睡眠障碍、紫绀、静脉扩张、局部感觉异常、头痛、耳鸣，每项症状以轻、中、重程度的不同各记1、2、3分。血红蛋白(Hb)：女性Hb≥190 g/L，男性Hb≥210 g/L，记3分。③红细胞相关指标。根据CMS青海评分系统进行诊断和判断严重程度。将每项记分相加诊断CMS并判定严重程度：0～5分(无)，6～10分(轻度)，11～14分(中度)，≥15分(重度)。排除标准：患有肺气肿、支气管炎、支气管扩张、肺泡纤维变性、肺癌等慢性肺部疾病者；其他可能引起慢性低氧血症并继发性红细胞增多的慢性疾病。④睡眠障碍。为了探讨综合康复疗养对高原疗养员的睡眠改善情况，分别在疗养前后进行阿森斯失眠量表(AIS)调查，该量表为国际公认的睡眠质量自测量表，用于公众睡眠质量状况调查。无失眠(得分＜12分)，可疑失眠(得分12～14分)，轻度失眠(得分15～20分)。⑤代谢相关指标。包括血尿酸、三酰甘油、总胆固醇。⑥肝功能相关指标。包括总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、间接胆红素(IBil)、丙氨酸氨基转氨酶(ALT)。

可以看出，式(13)、(14)、(24)和(25)中的被积函数含有1/r项，当r→0时会产生奇异性。因此，即使车轮是实心的，也要在车轮的模型中创建一个小的轴孔。

1.2.1 综合评估，全面健康鉴定 入院后进行问诊、查体，对疗养员的健康状况进行初步评估，形成初步疗养方案，即时开始每日监测心率、血压、呼吸、体温及指脉氧饱和度并记录。随后进行全面体检包括：一般情况、内科、外科、五官科；实验室检查包括：血常规、生化、肝功能、血糖、血脂、尿酸、肾功能、心肌酶谱、血沉、血流变等；辅助检查包括：心电图，心脏彩超、全腹B超、小器官超声检查，骨密度，胸片，肺通气功能等。同时，开始调查脱习服、慢性高原病症状等，进行创伤后应激障碍、抑郁、焦虑筛查以及睡眠评估等。收集所有资料后，综合评估高原疗养员的高原病、高原相关疾病情况，做出准确全面的健康鉴定。

个性化的疗养方案中包括对疾病矫治的治疗方案和康复的疗养方案。根据疾病诊治指南对不同疾病采取具有针对性的治疗措施，如慢性高原病治疗方案主要包括：监测生命体征，氧疗，适度锻炼，合理膳食，药物治疗等。疗养方案主要是发挥疗养地的优势，综合利用自然疗养因子、物理疗养因子、社会心理疗养因子，先进或传统的医疗保健技术，配合优越的设施，按照计划和程序，将疾病矫治、机体功能恢复、心理康复有机结合起来。具体包括：自然因子疗养、健康教育、心理团辅、运动康复、理疗、水疗、体疗、景观疗养、营养膳食等。

2 研究结果

入院3 d时有脱习服症状反应者82人(66.13%)，脱习服症状计分(9.15±2.59)分，15 d时有脱习服症状反应者31人(25.00%)，脱习服症状计分(7.40±1.17)分，30 d时有脱习服症状反应者5人(4.03%)，脱习服症状计分(6.20±0.40)分。有脱习服症状疗养员，疗养后脱习服症状计分与疗养前期差异有统计学意义(

＝8.773，

＜0.05)。

对比分析3个时间点脱习服症状调查的结果显示：疗养15 d部分脱习服症状改善差异有统计学意义(

＜0.05)，如：精力不集中、眩晕、胸闷、嗜睡、乏力、腹泻症状；疗养30 d时绝大部分脱习服症状改善，差异有统计学意义(

＜0.05)，见表2。

2.1 脱习服症状调查结果共计发放调查表142例，其中有效调查表124例，对有效的124例进行统计分析结果显示高原疗养员疗养15 d内脱习服症状较为明显，特别是前3 d，出现轻度症状576次、中度症状150次、重度症状10次；出院时脱习服症状明显减少，出现轻度症状230次、中度症状10次，无重度脱习服症状。不同时期症状描述见表1。

1.2.3 分阶段总结疗养效果，适时调整康复疗养方案 依据个性化疗养方案展开疗养康复，疗养中期进行阶段总结，针对疾病矫治情况和康复疗养效果做出评价，发现当前需要注意的问题，根据效果对康复疗养方案及时进行调整和改进。疗养结束前，再次进行全面体检复查，重复调查脱习服、慢性高原病症状、创伤后应激障碍筛查、抑郁筛查、焦虑筛查、睡眠评估等。结合体检复查结果及相关调查结果对疗养员康复效果做出全面评估，总结经验，查找工作中不足，出院前进行保健指导，明确随访时间、内容、手段等相关事宜。

于第21周末，3%戊巴比妥钠麻醉小鼠后，进行心脏采血，使用酶比色法检测血脂，按照试剂盒说明书进行操作。然后打开小鼠胸廓充分显露心脏，将主动脉分离出来，取胸主动脉固定于4%的多聚甲醛中，取小鼠主动脉血管，乙醇脱水及二甲苯透明后石蜡包埋切片，常规脱腊脱水后进行HE染色，光镜下进行病理学观察。免疫组织化学法测定β-cateninn，以标本出现棕黄色为阳性显色；OlympusBX-51光学显微镜400 倍观察切片，应用Image Pro Plus 6.0图像分析系统进行光密度分析，每张切片分析5个连续的视野， 取其均值为该标本测量结果。

2.3 疗养前后CMS患者红细胞相关指标比较统计结果显示疗养前CMS评分≥6分的共32人，占22.50%，CMS评分(8.72±2.21) 分；疗养30 d后CMS评分≥6分的共6人，占4.22%，CMS评分(6.83±1.14)分。CMS评分≥6分的32人，在实施综合康复疗养前后，分别检测了红细胞计数、血红蛋白含量及血细胞比容三项指标，疗养前后上述三项指标差值呈正态分布，配对

检验

＜0.05，差异有统计学意义，见表5。

疗养前后症状评分差值不服从正态分布，采用Wilcoxon符号秩检验，

值均＜0.05，表明疗养前后CMS的各项症状变化差异均有统计学意义，见表4。

2.4 疗养前后睡眠障碍调查结果入院时调查的35人中，AIS总得分为407分，平均分为11.63分。无失眠(得分＜12分)的有14人，占比40%；可疑失眠(得分12～14分)的有14人，占比40%；轻度失眠(得分15～20分)的有7人，占比20%。疗养结束后调查的27人中，AIS总得分为233分，平均分为863 分。无 失 眠(得 分＜12 分)的 有25 人，占 比92.59%；可疑失眠(得分12～14分)的有2人，占比7.41%。疗养前后AIS得分为(12.96±3.08)分，疗养后AIS得分为(8.62±1.79)分，差异有统计学意义(

＜0.001)。

2.5 疗养前后代谢相关指标比较体检发现，来自高原的康复疗养员代谢异常发病率高达52.11%，高尿酸血症发病率为40.14%(57/142)，高脂血症发病率为30.99%(44/142)，高尿酸血症合并高脂血症发病率为16.90%(24/142)，血糖异常较少见仅4例，发病率为2.82%。研究中重点对高尿酸血症、高脂血症及高尿酸血症合并高脂血症进行重点跟踪，疗养前后血尿酸、三酰甘油、总胆固醇进行配对

检验，

＜0.05，差异有统计学意义，见表6。

2.6 疗养前后肝功能相关指标比较体检发现，有44例高原疗养员的TBil、DBil、IBil不同程度升高，分别占比30.99%；有30例ALT不同程度升高，占比21.13%。疗养前后TBil、DBil、IBil及ALT差值不服从正态分布，采用Wilcoxon符号秩检验，

值均＜0.001，肝功能指标变化差异有统计学意义，见表7。

3 讨论

从平原移居高原人员，身体各系统相应发生一系列复杂的生理和病理变化以习服高原低压缺氧环境

。习服不良容易出现AMS，如急性高原反应、急性高原肺水肿、高原脑水肿等

。在高原慢性暴露过程中机体对高原适应能力逐渐丧失，机体长期缺氧引起病理性变化，导致CMS，包括高原红细胞增多症、高原心脏病、高原血压异常、高原衰退症及慢性混合型高原病

。高原居住生活一段时间后，基本习服高原低压缺氧环境，返回低海拔时，机体需要重新调整以适应常氧环境，因缺氧、复氧损伤及炎症反应导致出现的一系列的临床症状，称为脱习服或脱适应症

。高原移居者在往返高原过程中需要经受缺氧、习服、脱习服的考验，急性高原病、慢性高原病、脱适应症发生率高，对健康危害大，特别是慢性高原病症状、脱适应症状持续时间可长达数年，严重影响生活和工作

。

研究表明康复疗养对高原环境对机体造成的各种影响有明显改善作用，如可减轻脱习服症状，改善焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理状况，改善肺通气功能、免疫功能，显著改善肝肾功能、血糖及血脂代谢指标等

。本研究通过对高原疗养人员全面健康体检，根据体检结果进行疗养分级，制定个性化的康复疗养方案，将疾病矫治、机体功能恢复、心理康复有机结合起来。通过连续观察相关症状评分、检查指标变化综合评估疗养效果。研究结果显示经30 d综合康复疗养，脱习服症状明显改善，与徐莉等人的研究结果一致

。研究对象中CMS症状评分≥6 分者，Hb 平均值为(179.16±17.75)g/L，说明以Hb值作为CMS的判定标准仍然值得进一步探讨

。本研究证实康复疗养后慢性高原病相关的主观症状有明显缓解；高原移居者返回平原后，脱离低氧环境，出现心率减慢，RBC计数、Hb含量下降

，本研究对诊断CMS者疗养前后的红细胞计数、Hb、血细胞比容进行比较，证实红细胞相关指标有所下降，结果与胡冰冰等人的研究结果一致

。睡眠障碍是临床常见的心理生理疾病，可导致机体功能下降，增加多种躯体和精神疾病的发病率，对身体和心理健康产生不利影响

。研究表明疗养对改善睡眠质量有效

，高原移居人员康复疗养过程中通过各种疗养因子对人体产生生理及心理效应，达到了改善睡眠质量的目的。高原缺氧可以使物质代谢发生改变，表现出高原特有的代谢紊乱征。缺氧红细胞的破坏和更新亦将相应增高，产生的嘌呤代谢终末产物增多；缺氧可以引起肾小球的损伤，使尿酸的滤过受影响，另外缺氧使体内血乳酸浓度增高，竞争性抑制血尿酸的排泄。高原低氧环境中，组织的无氧代谢率增高，机体的能量供给主要靠糖代谢，致使脂质代谢紊乱

。因此高原缺氧环境下易出现高尿酸、高血脂，而高血糖相对少见，本研究体检结果显示高原疗养员高尿酸血症发病率为40.14%，高脂血症发病率为30.99%，血糖异常发病率为2.82%，脱离低氧环境进行综合康复疗养后血尿酸、三酰甘油、总胆固醇均明显下降，差异有统计学意义。肝功能检查发现胆红素升高44例，占比30.99%，ALT升高30例占比21.13%。因胆红素具有抗炎、抗氧化应激及免疫调节的作用，缺氧使血红素加氧酶的活力增强，使胆红素生成增多，尤其是与血清白蛋白结合的IBIL增多

。虽然来自高原的疗养员为耐受低氧环境，红细胞生成增多、破坏也增多，有可能导致胆红素增多，但是，分析结果表明直接胆红素占总胆红素的百分比在20%～50%，尿胆红素呈阳性，且B超检查肝胆无异常，结合肝细胞破坏后的特异性转氨酶ALT的增高，考虑上述症状主要是由于高原低压缺氧导致肝细胞损伤所致。康复疗养后肝功能指标基本恢复到正常水平，说明疗效显著，本研究结果与胡冰冰等人的研究结果相吻合

。

综上所述，亚高原地区开展康复疗养符合阶梯下降海拔返回平原的原则，可以有效消除或减少高原环境对高原移居者健康的不良影响，促进其恢复健康状态，达到预期的效果。但是，由于样本量小，没有严格的设置对照，所得结论具有一定的局限性。下步研究中应当综合考虑各方面因素，优化实验设计，进行更加全面深入的研究，探索创新高原康复疗养模式。

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