重度子痫前期孕妇实施围术期表单式管理效果评价分析

聂丽菊 余腊梅

[摘要] 目的 探討重度子痫前期（SPE）孕妇剖宫产实施围术期表单式管理的效果及其适宜的临床围术期管理模式。方法 回顾性分析2017年1月至2020年1月江西省妇幼保健院产科诊治的160例SPE剖宫产产妇资料，依据实施围术期表单式管理前后顺序分为对照组与研究组，各80例。对照组给予产科常规围术期管理，研究组则应用表单式管理。观察术后两组血压指标、住院时间、住院费用及并发症发生情况。结果 研究组患者的住院费用及住院天数少于对照组（P<0.05），研究组的血压与并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 SPE患者剖宫产术后实施表单式管理，在优化工作流程，提高工作效率的同时，不仅能有效缩短患者的住院时间，减轻患者的医疗经济负担，而且能有效改善患者的血压水平，降低母儿相关并发症的发生率，在改善SPE 母儿围产结局中意义重大，值得临床推广应用。

[关键词] 重度子痫前期;围术期;表单式管理;母婴并发症

[中图分类号] R714.24          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）09-0063-04

Evaluation and analysis of the effect of perioperative form management in pregnant women with severe preeclampsia

NIE Liju   YU Lamei

Department of Obstetrics， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang   330006， China

[Abstract] Objective To explore the effect of perioperative form management in cesarean section of pregnant women with severe preeclampsia （SPE） and its suitable clinical perioperative management mode. Methods The data of 160 SPE women undergoing cesarean section in Department of Obstetrics， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital from January 2017 to January 2020 were analyzed retrospectively. According to the order of the implementation of perioperative form management， they were divided into the control group and the study group， with 80 cases in each group. The control group was given conventional perioperative management in the Department of Obstetrics， while the study group was given form management. The blood pressure index， hospitalization time， hospitalization expenses and complications of the two groups after the operation were observed. Results The hospitalization expenses and hospitalization time of patients in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. The blood pressure and the incidence of complications in the study group was significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Form management can not only effectively shorten the hospital time and reduce the medical and economic burden of SPE patients after cesarean section， but also timely and effectively adjust the blood pressure level of patients and reduce the incidence of mother-infant related complications， which is of great significance in improving the perinatal outcome of SPE， and is worthy of clinical application.

[Key words] Severe preeclampsia; Perioperative period; Form management; Maternal and infant complications

重度子痫前期（severe preeclampsia，SPE）是妊娠期孕妇特有的全身性疾病，为妊娠高血压疾病发展的严重阶段之一，临床表现以妊娠期出现高血压和蛋白尿为主要特征，可伴有与肝脏、肾脏、心脏、脑等重要脏器缺血缺氧有关的临床症状，是造成孕产妇病死率和围产儿死亡率升高的重要原因[1]。SPE的病因及发病机制目前尚不明确，可能与胎盘形态学异常、营养缺乏、脂质代谢紊乱、氧化应激、遗传等因素有关。研究表明，SPE可引起凝血系统与纤溶系统失去动态平衡，导致母体各脏器的血流灌注减少，引起胎盘缺血缺氧，胎儿血供减少，造成胎儿生长受限甚至畸形和死胎[2]。SPE的治疗问题一直是产科领域的热点和难点[3]。目前，SPE除药物治疗外，终止妊娠仍是唯一有效的干预手段，临床上常以剖宫产终止妊娠[4]。然而，在产后48～72 h甚至产后1周内，SPE发生肺水肿、急性肾功能不全、HELLP综合征、子痫、心脑血管意外等严重并发症的风险仍持续存在[5-7]。因此，加强围手术期管理，积极应对产后血流动力学的改变对降低孕产妇及围生儿死亡率、减少母婴并发症具有重要意义。本研究旨在针对江西省妇幼保健院SPE产妇实施符合本院院情的围术期路径化表单式管理，为患者提供有时、有序、有效的治疗措施，以期实现更好、更安全的围产期管理，现报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2020年1月江西省妇幼保健院产科诊治的160例SPE行剖宫产术的产妇资料，所有SPE病例均严格参照第9版《妇产科学》诊断标准，由主管医生通过既往病史、临床表现和实验室检查结果确诊，其中，未实施临床围术期表单式管理的病例设为对照组（n=80），实施围术期表单式管理的病例设为研究组（n=80）。两组患者的年龄、孕龄、体重指数、孕产史、平均动脉压、血浆白蛋白浓度等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准[8]：①在江西省妇幼保健院建档并正规产检、病史、血压测量、临床症状及实验室检查：如血尿常规、生化指标等确诊为SPE的产妇;②无其他妊娠合并症，如妊娠期糖尿病、妊娠合并抗心磷脂综合征、妊娠合并慢性高血压、妊娠合并心脏疾病等;③单胎产妇，产前检查及超声提示未见明显胎儿生长发育畸形。

排除标准：①患者妊娠前已存在基础疾病如合并肾、肝、肺等器官疾病者;②孕期并发内外科疾病，如血液系统感染、急性阑尾炎、血栓性疾病者;③存在精神疾病障碍或研究对象认知障碍无法沟通者。

SPE诊断标准[8]：下列标准至少有一条符合者诊断为SPE：①妊娠20周后孕妇出现收缩压≥160 mmHg，或舒张压≥110 mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4 h）;②血小板减少<100×109/L;③肝功能损害（血清转氨酶为正常值的2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或二者共存;④肾功能损害（血清肌酐>1.1 mg/dl，或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）;⑤肺水肿;⑥新发的中枢神经系统异常或视觉障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 制订围术期路径化表单  在总结前2年病例资料基础上，结合江西省妇幼保健院及科室的具体情况，参照《实用妇产科学》（第3版）中关于妊娠高血压疾病的指导，经全产科医师研究讨论，以时间为横坐标，将患者入院后查体情况、检验结果、用药标准、术前术后病情监测指标等作为纵向观察指标。制订出符合医院实际情况的SPE孕妇围手术期的管理方案，并以表格形式列出。主要内容包括：①产前接诊情况，自觉症状，血压等;②接诊后进一步的检查流程以及药物选择性应用;③治疗和监测的标准化医嘱;④每日对病情的观察重点：自觉症状、生命体征及相关辅助检查，尿量、尿蛋白等及针对患者和家属的宣教;⑤主要并发症如肺水肿、产后出血、低蛋白血症、HELLP（溶血、肝酶升高、血小板减少）综合征、高血压危象、子痫的早期发现和防治等。

1.2.2 表单式管理的实施  对照组产妇接受常规治疗，给予常规的硫酸镁解痉、口服或静脉使用降压药物、头孢类抗菌药物抗感染以及对症支持治疗，并讲解疾病基础知识、治疗注意事项等。研究组在常规治疗基础上接受临床表单式管理。

1.3 观察指标

①住院时间和医疗费用;②并发症发生情况及病死率比较，并发症包括：肺水肿、产后出血、低蛋白血症、胎盘早剥、HELLP综合征、高血压危象、产后子痫;③术后72 h内血压控制的总有效率;④围生儿结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例住院时间和住院费用比较

实施围术期表单式管理后，研究组的住院时间明显短于对照组，且同期住院费用相应减少，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表1。

2.2 两组并发症发生率及病死率比较

研究组产妇中出现肺水肿1例，产后大出血2例，低蛋白血症7例，胎盘早剥1例，HELLP综合征2例，高血压危象1例，并发症发生率为17.50%;对照组产妇中出现肺水肿3例，产后大出血4例，低蛋白血症8例，产后子痫1例，胎盘早剥5例，HELLP综合征5例，高血压危象3例，并发症发生率36.25%;研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组病例手术前后血压改善情况对比

两组术后血压水平均较治疗前降低，与对照组比较，研究组血压降低更明显，差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。

2.4 两组围生儿结局比较

SPE孕妇发生早产的概率偏大，本研究中，研究组与对照组早产发生率分别是40.00%和48.75%，其中在实施围术期表单式管理后发生新生儿窒息和死亡的例数为0，对照组发生新生儿窒息2例，无新生儿死亡病例。

3 讨论

SPE是孕产妇在妊娠期特发的、病情严重的一种并发症[9-10]，其全球发病率高达8%[11]。据报道，SPE引起的相关并发症所导致的孕产妇死亡占全世界孕产妇死亡的10%～15%，而SPE新生儿死亡率高达34%，是世界范围内的公共卫生问题[12-13]。SPE常见于妊娠第20周以后，主要的临床表现有高血压[收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg]、蛋白尿、水肿，可出现头痛、视觉障碍、肝肾功能损害或严重持续性右上腹或上腹疼痛，重者会发展为子痫甚至HELLP综合征[14]。SPE的病理基础为绒毛外滋养细胞浸润能力受损，造成“胎盘着床较浅”和子宫螺旋动脉重铸极其不足，引发血管阻力增大，胎盘灌注减少，进而对孕妇的其他器官以及围生儿造成一系列危害。有研究指出，SPE患者胎盘的病理性改变可导致胎盘代谢产物及毒性物质堆积，并经胎盘间隙进入血循环，损伤血管内皮功能，内皮细胞损伤后可暴露出基底膜和胶原蛋白，启动凝血机制，使促凝血物质升高，而抗凝血物质减少，从而导致凝血系统与纤溶系统失去动态平衡，血管内形成微血栓，造成子宫微循环障碍，引起胎盘缺血缺氧，胎儿血供减少，造成胎儿生长受限甚至畸形和死胎;对于母体则导致各脏器的血流灌注减少，出现高血压、蛋白尿等临床表现[15-16]。

由于病因不明，SPE的治疗问题一直是产科领域的热点和难点。目前治疗SPE的基本原则是解痉、降压、改善脏器流量和脏器功能等。尽早为患者开展剖宫产手术是治疗SPE的有效方式，多数临床研究表明，接受剖宫产术的SPE患者在术后初期即可呈现出临床症状、体征及实验室检查指标自发、迅速甚至完全的改善。然而，在产后2～3 d甚至产后1周内，患者仍然有可能发生肺水肿、急性左心衰竭、急性肾功能不全、HELLP综合征、子痫和心脑血管意外等严重并发症，这些可能给产妇的生命健康带来重大威胁，因此加强围产期管理，建立正确的围术期管理模式改善母儿围产结局意义重大[5-7]。本研究对160例SPE剖宫产产妇进行分组讨论，研究结果显示，研究组产妇医疗费用低于对照组、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。该结论很可能与研究组采用本科室制订的围术期表单式管理有关，即根据科室现有条件及诊疗水平，在保证医疗服务安全的前提下，开展标准化接诊、体检、检查、监测、治疗流程，所有高危患者入院初始，即刻开始实施表单式管理，在尽可能短的时间内完成相关检查，制订方案并做好术前准备，详细而快速地评估患者病情进展并根据具体病情变化及时调整治疗方案，积极医患沟通，同时做好相关术后防御预警方案，制订符合患者特点的管理方案，从而最大程度地缩短患者住院时间，减轻患者医疗经济负担。此外，本研究发现，研究组术后血压改善情况显著优于对照组，且研究组产妇中出现并发症的发生率（17.50%）低于对照组（36.25%），差异有统计学意义，该结果与Perez-Cuevas[17]的研究结果相一致，表明表单式管理在SPE剖宫产患者中实施效果确切，提示此管理方式可更好地控制其血压，改善产妇状况，进而确保母儿安全。

路径化表单式管理是借鉴临床路径的思路，由医务人员结合医院及科室的具体情况，针对某一疾病共同制订的一种具有适宜性、方向顺序性、时限性的管理模式，其目的在于確保医疗质量、加强医患管理互通，合理高效防治并发症、降低医疗资源消耗，使患者获得最佳的治疗效果。路径化表单式管理模式规范、简洁，患者依从性高、整体防控效果好，是一种慢性疾病防控的适宜技术，现阶段已被临床广泛运用在高血压、糖尿病等慢性疾病中[18-20]。表单式管理的使用有助于流程的优化，实施SPE围术期路径化表单式管理是指以各种循证医学为证据，将既往常规执行的一系列SPE围术期处理方案进行科学优化改良，而后规范应用于手术前、手术中和手术后的SPE病患管理。结合临床经验及现有研究结果，本研究团队认为在本院实施SPE孕妇围手术期表单式管理是必要的，也是可行的。首先，现阶段一线医生大多为青年医生，部分医生的技术水平和应变能力还亟待提高，而SPE患者病情危重，变化迅速，随时可能出现子痫、HELLP综合征、急性肺水肿等严重的并发症而危及母婴生命安全，不宜延误，故而非常有必要制订严格的规范来统一诊疗行为，降低医疗风险;其次，实施表单式管理有利于提高医疗效率，降低医疗费用，同时也有助于提供高质量的透明服务，对缓解日益严峻的医患关系非常重要。

综上所述，SPE患者剖宫产术后实施规范表单式管理，在优化工作流程、提高工作效率的同时，不仅能有效缩短患者的住院时间，减轻患者的医疗经济负担，而且能够做到及时有效地调节患者的血压水平，降低母儿相关并发症的发生率，在改善母儿围产结局中意义重大，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2021-07-29）