我国家庭医生服务模式下慢性病控制率的Meta分析

陈东冉， 徐培兰， 姚萱， 李玉华

慢性非传染性疾病是目前世界各国面临的重大公共卫生问题，也是我国居民的主要死因[1]。慢性病防治工作中，普遍存在低知晓率、低治疗率、低控制率的“三低”现象[2]。家庭医生签约服务是指社区卫生服务中心与居民签订《家庭医生服务协议》后，为服务对象提供个性化的健康管理，对健康危险因素进行干预[3]。2016年，世界家庭医生组织(WONCA)对全球家庭医学的推进和发展提出了倡议。同年家庭医生签约制度开始在我国开展[4-5]。本研究通过对家庭医生签约服务下的慢性病控制率进行Meta分析，了解家庭医生签约服务下慢性病的控制现状，为服务进一步开展、树立居民签约信心和慢性病防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

系统检索2010年1月1日—2021年5月31日公开发表的家庭医生签约服务下慢性病控制率的相关文献[6]。检索数据库为：知网、万方、维普、Cochrane Library、EMBASE、PubMed。中、英文检索词分别为：“家庭医生” “慢性病” “高血压/高血压病/降压药物/收缩压/舒张压” “糖尿病/胰岛素/血糖” “效果/有效率/控制率；"Family doctor" "chronic disease" "hypertension/antihypertensive drugs/systolic blood pressure/ diastolic blood pressure" "diabetes/insulin/blood glucose" "effects / control rate/efficiency rate"。依据数据库制定检索表达式，再依据已检索文献二次追踪相关文献。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准①研究对象：慢性病患者；②干预措施：家庭医生签约服务；③研究类型：随机对照试验；④结局指标：控制率或有效率；⑤详细说明样本量。

1.2.2 排除标准①研究对象：非慢性病患者；②对研究对象采取了其他干预；③非随机对照试验；④数据无法使用；⑤低质量、重复发表文献。

1.3 数据提取与文献质量评价

采用Excel提取数据，包括题目、作者、发表时间、样本量、调查地区、签约时间、疾病种类及控制率等关键信息。文献质量评价采用Jadad量表，该量表用于随机对照研究，由3个条目组成，低于3分为低质量文献[7-8]。全程由两名研究人员独立进行，如存争议，交由第三方并讨论决定。

1.4 统计分析

采用Stata 16软件对两组慢性病总控制率的率差(risk difference,RD)进行合并分析，绘制森林图，再进一步按病种分析。依据I2统计量评估异质性，选择效应模型。异质性较大时对地区、签约时间进行亚组分析。通过逐一剔除文献进行敏感性分析；采用Egger检验并绘制漏斗图评价发表偏倚。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果及基本特征

共检索出518篇文献，经筛选纳入21篇文献。见图1。文献质量评分为3～4分。总样本量5 482人，其中签约组2 687人、对照组2 595人。见表1。

表1 相关数据库纳入的文献基本情况

2.2 我国家庭医生服务下慢性病控制率的Meta分析

2.2.1 控制率对纳入的21篇文献进行异质性检验，研究间有异质性(I2=62.8%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行效应值合并分析。合并分析结果显示,签约组与对照组慢性病控制率的RD值为0.18(95%CI：0.14～0.21)。签约组控制率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=245.207，P<0.001)。见图2。

2.2.2 亚组分析分析结果表明，按签约时间、疾病种类区分亚组后，I2值明显低于总体，故签约时间和疾病种类为异质性来源；各亚组RD值与总效应量接近，结果稳定。见表2。

表2 家庭签约服务下慢性病控制的亚组分析

2.2.3 发表偏倚分析及敏感性分析经Egger检验，t=5.67，P<0.001，存在发表偏倚。通过剪补法对结果进行矫正后，合并值变化较小，说明虽有发表偏倚，但研究结果可靠[30]。经敏感性分析，结果无实质性改变，研究结果稳定。见图3。

3 讨论

本研究结果显示，签约组与对照组率差为0.18，且差异有统计学意义，即通过家庭医生签约服务可以将慢性病控制率提高18%。这是由于通过家庭医生签约服务可以有效加强医患沟通并且提供健康教育与管理，故提高了居民患者对疾病的认识和对医生的信任程度，从而提高其依从性，进而解决了慢性病自我管理时因缺乏监督和重视程度而效果较差的问题[31-32]。高血压、糖尿病的两组率差均为0.16，即家庭医生签约服务对于不同慢性病均有积极作用，同时与总体率差相比较低，说明家庭医生签约服务对于多种慢性病共存的控制效果优于单一患病，提示在开展家庭医生签约服务时，应更加重视多病共存人群，不仅可以提高家庭医生签约服务及慢性病控制效率，且能使服务对象更加获益。

签约时间的长短是研究异质性的来源，提示在后续研究中可以按时间为分组依据进行。签约时间大于12个月时，签约组的慢性病控制效率较小于12个月提高6%。这是由于家庭医生签约服务具有连续性的特征，短时间内虽有效果，但无法发挥最大作用[33-34]。因此要确保服务时长，做好随访工作。东部地区的家庭医生签约服务下慢性病的控制效果优于中西部地区，这与中西部地区家庭医生签约服务开展晚、家庭医生数量不足且质量欠佳等因素密切相关。因此，中西部地区应借鉴东部地区经验，加快发展速度，提高服务质量。同时研究发现，中西部地区该领域研究较少，今后有待加强。

此前有系统综述表明，现有研究不足以支撑家庭医生等相关政策的改革，需要进一步关注健康状况和措施效果的研究[35]。本文对家庭医生签约服务下慢性病控制效果进行阶段性总结，并提出展望和建议。本次研究所纳入的文献质量评分较高，纳入文献的研究类型为随机对照试验，较为理想。但纳入文献文种较为单一，且纳入文献均为公开发表的文献，有一定的发表偏倚。这与同类型研究的局限性一致[36]。其次，本研究发现，家庭医生签约服务对于慢性呼吸系统疾病、冠心病等慢性病控制效果相关研究较少，今后也需进一步开展。

综上所述，家庭医生签约服务是提高基层卫生服务能力、保障居民健康的重要一环[37]。应大力发展家庭医生签约服务，让居民了解家庭医生签约服务对慢性病防治的重要作用，树立居民签约信心，促进慢性病防治，提升居民生命质量、降低疾病负担[38-39]。