体质量指数对退行性腰椎滑脱症患者行MIS-TLIF手术疗效及并发症的影响

孟宪志，李文龙，韩新勇

(河南省安阳市第六人民医院骨科，河南安阳 455000)

肥胖是一种全球性流行的慢性代谢性疾病，据WHO的定义，当体质量指数(body mass index,BMI)>30 kg/m2时，即属于肥胖[1]。研究指出，肥胖是危害人体健康的重要因素，也是引起各类手术并发症的共同风险因素[2-6]。MIS-TLIF手术是治疗退行性腰椎滑脱症的微创融合术式[7]，对于肥胖患者而言，采用MIS-TLIF手术可尽量减少软组织破坏，对患者术后的康复有明显益处。但目前，关于肥胖与非肥胖患者行MIS-TLIF手术的并发症和预后转归是否有明显差异，还有待临床提供确切证据。本次研究重点回顾了MIS-TLIF手术治疗的退行性腰椎滑脱症人群相关资料，探讨肥胖与非肥胖患者在围手术期、随访期间的并发症情况，以及术后2年的疼痛和功能改善情况是否有明显差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月～2018年8月在本院骨科接受单节段MIS-TLIF手术的退行性腰椎滑脱症患者132例，纳入标准：①确诊为退行性腰椎滑脱症，年龄18岁以上；②单节段MIS-TLIF手术；③临床资料和随访资料均记录齐全，可溯。排除标准：①非退行性腰椎滑脱；②手术节段≥2个；③相关资料不全，或术后未成功随访。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，取俯卧位，经C臂X线透视确认拟手术节段后，先于非症状侧的后正中线旁开3 cm处以2枚9号针头穿刺定位透视调整其位置理想。沿俩针头连线作纵切口，依次切开皮肤和皮下组织、深筋膜后，对肌间隙做钝性分离直达关节突。对软组织逐级扩张，置入可扩张通道、撑开后，连接光源，将关节突周围软组织剥离，制备钉道(横突定位法)，分别于上、下椎弓根拧入2枚螺钉，安装连接棒，适当撑开、提拉复位，将螺帽锁紧。而后，于症状侧以相同方法做工作通道，并制备好钉道，而后以骨蜡对钉道封堵备用，先行减压操作。将部分椎板和上位椎体的下关节突、下位椎体的上关节突返折部以及黄韧带切除，切除椎间盘，并刮除软骨终板至有微渗血。将术中切除的自体骨修剪成骨粒，填满合适型号的Cage，而后将剩余骨粒和Cage均植入椎间隙内。于预留钉道内分别拧入2枚螺钉，安装连接棒，对两侧钉棒作加压固定处理。透视确认Cage及内固定理想后，冲洗术野，缝合切口。

1.3 观察指标

分别于术中、术后住院期间、术后6个月、术后24个月，收集所有患者的围手术期和术后随访资料数据，对其临床疗效和术后并发症作分组比较。采用VAS评分对腰痛和下肢痛进行评价；采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)进行功能障碍改善情况的评价。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 临床特征分析

对三组患者的临床资料进行对比，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、糖尿病和慢性肾病的构成比存在组间差异性(P<0.05)，见表1。

表1 三组MIS-TLIF手术患者的临床特征分析

2.2 疗效比较

与术前相对比，所有患者术后3、6、24个月的腰痛、下肢痛VAS评分和ODI指数均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。三组术前的腰痛、下肢痛VAS评分及ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)；术后24个月时，C组的腰痛、下肢痛VAS评分及ODI指数均显著高于A、B组(P<0.05)，同时B组显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组MIS-TLIF手术患者的临床疗效比较

2.3 并发症比较

三组患者发生并发症13例(9.8%)，如表3。A组并发症发生率为3.0%，B组9.8%，C组29.2%，组间差异有统计学意义(x2=30.703，P<0.001)。

表3 三组MIS-TLIF手术患者在不同时期的并发症比较

3 讨论

3.1 肥胖人群的临床特征

表1中可见，C组患者COPD(17%)、慢性肾病(12.5%)和糖尿病(25%)的构成比均明显高于A、B组(P<0.05)。这种差异性，可能与上述疾病在肥胖人群中的流行病学特征有关。多项报告均指出，肥胖是2型糖尿病[9]、慢性肾病[10-11]和COPD[12]的致病风险因素，在上述合并症的发生、发展和加重过程中也扮演了重要角色。C组24例患者中，伴COPD 4例、慢性肾病3例、糖尿病6例，另伴冠心病3例、神经系统疾病2例、风湿性疾病1例，提示肥胖人群的总体合并症较多，基础体质较差，术前应注意完善各项检查，必要时请相关内科医生会诊用药，以免增加围手术期相关并发症或手术、麻醉风险。

3.2 肥胖人群的疗效情况

表2可见，术后24个月时，C组患者的腰痛、下肢痛VAS评分和ODI指数均显著高于其他两组，且其数据也较术后3、6个月时有所增加，说明随着时间推移，其康复情况明显差于体型正常和超重人群。作者分析其原因有：①肥胖人群多伴有基础疾病，体质偏差，可能影响患者的日常活动能力和功能训练，对其远期康复造成了不利影响；②肥胖者可能存在明显的不良坐姿或站姿，不利于其脊柱生理负荷的合理分布；③肥胖患者的体重增加、平均脊柱负荷较大，可能会加速椎间盘退变，导致新的慢性下腰痛症状；④肥胖人群由于长期缺乏锻炼和不健康的饮食习惯，多伴有高脂肪和肌肉含量减少，导致腰背部肌力退化，从而影响其脊柱矢状面序列平衡[13]，不利于远期康复。既往文献也证实，肥胖人群在腰椎手术的围手术期及术后随访期并发症均显著增加[2-4,13-15]。

3.3 肥胖人群的术后并发症情况

表3可见，C组发生切口感染/延迟愈合2例，便秘/肠梗阻2例，术后症状复发1例，内固定失败1例，假关节形成1例，总发生率达到29.2%，明显高于A、B组患者(P<0.001)。结果表明，肥胖可明显增加MIS-TLIF术后的并发症发生率。分析其原因，可能源于以下因素：①肥胖患者的脂肪层较厚，术后出现切口液化、延迟愈合或切口感染的风险有所增加；②肥胖患者因脂肪厚度增加，术中建立工作通道和术毕缝合切口时的难度加大，无疑增加了手术时间，同时，其麻醉时间随之延长，麻醉用药量也有所增加，增加了术中麻醉的相关风险；③肥胖患者的体重较高，手术节段在成功融合之前，内固定钉棒承担的生物力学负荷较大，增加了螺钉松动、钉棒断裂等内固定失败的风险；④肥胖患者因体型变化，可能出现不良的坐姿或站姿，同时由于体重偏高、脊柱所承载的负荷较大，可能加速其他节段退变等情况。目前，关于肥胖与术后便秘、肠梗阻等并发症的相关性尚不明确。

总之，本研究证实，肥胖对MIS-TLIF术后疗效及并发症情况均有一定程度的不利影响，应引起临床重视。为了最大限度减少其影响，术前应进行严格的检查和评估，必要时进行内科会诊，控制好基础疾病；此外，术中应严格执行无菌操作，重视处理皮下脂肪组织，避免影响术后切口愈合；术后应重视患者的功能锻炼，把握好循序渐进的原则，避免过早负重和暴力运动，减少相关并发症的发生，改善其远期预后。