Quadrant通道下节段间内固定联合自体髂骨植骨治疗青少年腰椎峡部裂的临床疗效

邬春虎，章卓铭，陈长松，何剑星，刘彧

(武警浙江省总队医院骨科，浙江杭州 310051)

腰椎峡部裂是脊柱外科的常见疾病之一，是青少年尤其是喜好运动者慢性腰痛的重要原因之一[1-2]。随着微创技术在脊柱外科领域的不断发展与进步，腰椎峡部裂的微创治疗受到了越来越多的重视。Quadrant通道下手术可充分发挥其微创优势，但在青少年腰椎峡部裂治疗中的应用还少有报道[3]。为此，本研究纳入45例青少年腰椎峡部裂患者，探讨Quadrant通道下节段间内固定联合自体髂骨植骨治疗的近期疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2016年3月～2018年3月本院收治的45例青少年腰椎峡部裂患者，均接受Quadrant通道下节段间内固定联合自体髂骨植骨治疗；均为L5峡部裂；年龄14～28岁，平均(18.77±2.01)岁；男29例，女16例；均为双侧峡部裂；病程6～16个月，平均(8.33±1.76)个月。

1.2 手术方法

术前进行详细的影像检查及评估，明确峡部裂位置、损伤情况等。患者全身麻醉后，保持俯卧位，经“C”臂透视再次明确并标记双侧手术节段椎弓根中心处在体表的投影点。先沿一侧S1、L5的椎弓根中心连接线作3 cm手术切口，逐层切开皮肤、分离皮下组织，显露并小心打开腰背筋膜，显露最长肌、多裂肌间隙，导杆插入后进行逐级扩张，随后将Quadrant工作通道置入，明确通道中心处于L5的峡部裂处，再次透视明确通道位置正确。连接蛇形臂与光源，工作通道适当扩张，以能够对手术节段峡部充分显露为宜，分辨峡部增生的瘢痕组织并仔细切除，采用磨钻将峡部裂处硬化骨质磨除，同时磨除邻近峡部椎板皮质骨以及椎弓根下缘，以骨面轻微渗血为宜。在相同切口外下方继续游离，将同侧髂后上棘显露，取髂部松质骨，修剪并植入处理后的峡部。调整“C”臂角度，保持椎体终板前后缘良好重叠，常规经皮拧入4枚椎弓根螺钉，安放连接棒并将螺帽锁死固定。相同方法处理对侧峡部并按相同步骤置钉固定，再次透视明确内固定位置良好。随后进行止血、冲洗切口，逐层缝合切口，不引流，手术切口采用无菌敷料贴敷。术后2～3d可尝试佩戴腰围下床，腰围佩戴时间不短于2个月，逐步开展功能锻炼，术后1年后视情况取出内固定。

1.3 观察指标

记录患者手术相关指标以及并发症发生情况。术前、术后3个月、术后2年采用VAS评分[4]及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[5]分别评价患者疼痛情况以及腰椎功能受限程度。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均成功完成手术，均获得2年以上的完整随访，手术时间(95.14±20.65)min，出血量(113.76±18.23)mL，住院时间(6.34±1.03)d；手术切口均Ⅰ期愈合，植骨融合率97.78%。术后1例患者发生肺部感染，经抗感染治疗7 d后康复；2例髋部疼痛，主要原因为髂骨取骨后疼痛，3～7 d自行消退；1例植骨未融合，术后16个月进行翻修，6个月后完全融合。无神经、硬膜囊损伤，内固定断裂、脱落以及手术切口感染、深部感染等并发症发生。

所有患者术后3个月、2年时的VAS评分、ODI指数均显著低于术前，术后2年的VAS评分、ODI指数均显著低于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后功能指标比较

3 讨论

腰椎峡部裂是青少年腰背痛的重要病因，以下腰椎为主，其中超过90%发生于L5。本研究采用Quadrant通道下节段间内固定联合自体髂骨植骨治疗，将微创通道技术与节段间融合相结合，所有患者均成功完成手术，手术时间(95.14±20.65)min，出血量(113.76±18.23)mL，住院时间(6.34±1.03)d，提示本术式能够有效降低手术创伤。本术式将L5双侧峡部定位为需要手术处理的主要“靶点”，通过双侧3 cm左右的手术切口，从最长肌、多裂肌间隙进入安置Quadrant通道，可以减少常规手术造成的广泛椎旁肌剥离，尽可能降低手术对正常组织的损伤；同时能够借助通道系统配套的良好光源明确峡部断端情况以及处理效果，有助于对峡部硬化骨、增生瘢痕组织进行充分清除，并制作植骨床[6]。上述优势是本研究术后无顽固性腰痛、神经、硬膜囊损伤等并发症出现的重要原因。同时，本研究患者均为L5峡部裂，该类患者的髂后上棘取骨能够在同一切口内进行，在原切口内向尾端偏向外侧方向继续游离，将同侧髂后上棘显露，取髂部松质骨，避免髂部新作手术切口，进一步降低了髂骨取骨损伤，且自体髂骨块促进了峡部愈合[7]。术后仅2例患者发生取骨区域疼痛，且症状较轻，短时间内症状均完全消失。

另外，配合经皮节段间椎弓根螺钉内固定能够为峡部愈合以及植骨融合创造良好的生物力学基础，术后仅1例患者植骨未融合。本研究结果显示，所有患者术后3个月、2年VAS评分、ODI指数均显著低于术前，术后2年VAS评分、ODI指数均显著低于术后3个月(P<0.05)，提示近期疗效显著。虽然本术式获得了良好的近期疗效，但仍需注意以下方面[8-9]：①适应证应选择14～28岁的青少年；无Ⅱ度及以上椎间滑脱，无椎间盘退变，无其他腰椎伤病史；②术者应具备丰富的Quadrant通道手术经验，严格执行L5双侧峡部定位为需要手术主要“靶点”的策略，减少对其他组织的不必要损伤；③植入的髂骨块需仔细修剪并在置入后与椎体终板前后缘良好重叠，一定程度上促进峡部愈合。

综上所述，Quadrant通道下节段间内固定联合自体髂骨植骨治疗青少年腰椎峡部裂，手术创伤小，近期疗效确切，术后恢复快，并发症发生率低。