骨质疏松性脊柱骨折出现迟发性神经损伤的风险因素分析

石晶，周翔，杨荣智

(郑州大学附属洛阳中心医院骨科，河南洛阳 471000)

骨质疏松性脊柱骨折(osteoporotic spinal fractures,OSFs)的治疗包括保守治疗和手术，对于轻度压缩性骨折、无法耐受手术治疗的患者可采用保守治疗，通过抗骨质疏松药物、卧床休息、佩戴支具及对症治疗，大部分患者可获得良好效果[1]。但近年来，OSFs患者经保守治疗后发生迟发性神经损害(delayed neurologic compromises,DNCs)需手术干预的报道越来越多[2]。目前临床关于DNCs的研究较少，本研究选择31例DNCs患者进行病例配对研究，探讨其临床特征、影像学特征及可能的风险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2019年3月在本院就诊的31例OSFs伴DNCs患者资料作为观察组。纳入标准：①符合OSFs的诊断标准[3]；②初次诊断OSFs时不伴神经损伤，Frankl分级为E级；③患者为轻度骨折，或无法耐受手术治疗，或患者强烈要求保守治疗，均首选保守治疗；④治疗过程中出现DNCs，Frankl分级A～D级；⑤病历资料完整可供分析。排除脊柱感染、脊柱肿瘤、先天性脊柱畸形、既往接受过脊柱手术者。31例DNCs患者包括脊髓损伤(马尾神经和脊髓圆锥综合征等)21例，神经根损伤10例。从OSFs确诊至发生DNCs的时间为15 d～8个月，中位时间2个月。随机抽取同期31例未发生DNCs的OSFs患者作为对照组。

1.2 治疗方法

患者急性期给予保守治疗，包括绝对卧硬板床休息，根据疼痛的程度给予不同剂量的镇痛药物，直到患者可耐受自身疼痛为止；补充维生素D3碳酸钙等抗骨质疏松或复方骨肽调节骨代谢，给予复方氯唑沙宗等药物松弛肌肉；卧床2～3个月后患者行渐进性佩戴腰部护具的腰背肌功能锻炼。保守治疗4周止痛效果欠佳者，考虑行PVP或PKP手术治疗[4]。

1.3 DNCs的判定标准

DNCs指患者开始治疗后出现的神经功能损伤，参照Frankl分级进行评定[5]，患者由E级进展为A～D任何一级均定义为出现神经功能损伤。

1.4 研究方法

收集两组患者的性别、年龄、骨密度(bone mineral density,BMD)、体质量指数、骨折位置和放射学参数等资料，放射学参数包括：①起始后凸角(kyphosis angle,KA)，即测量顶段上终板和尾段下终板之间的角度；②高度丢失(height loss,HL)，即骨折椎体高度的估计丢失值/上下椎体高度的平均值；③椎体内裂隙征(intravertebral cleft,IVC)，即CT或MRI表现为椎体出现真空征；④骨折端不稳，定义为仰卧位或站立位侧位平片上的异常运动。根据MRI检查结果，将OSFs定义为终板型和中段型[6]，终板型包括凹型、弓形和凸出型，中段型包括隆起型和凹陷型。后壁骨折受累程度通过MRI检查确诊。观察两组患者VAS评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床和放射学结果比较

两组患者的年龄、性别、体质量指数、BMD、基线ODI指数和基线VAS评分等资料差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者骨折部位、基线KA、基线HL、IVC、骨折端不稳、骨折类型、后壁受累等资料差异均存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床和放射学结果比较

2.2 影响DNCs的多因素Logsitic回归分析

基线KA和基线HL通过ROC曲线确定Cut-off分别为16°和32.3%，将单因素分析P<0.05的自变量赋值后，引入多因素Logsitic分析，结果显示：基线HL、骨折类型是DNCs的风险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响DNCs的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前虽然没有关于OSFs合并DNCs的确切患病率报道，但一项对734例OSFs患者的回顾性队列研究显示，41例(5.5%)OSFs患者合并DNCs需要进行大的重建手术，OSFs合并DNCs延长了患者的住院时间，导致并发症增加和生活质量降低，给社会带来沉重的经济负担[7]。既往研究显示，DNCs与胸腰椎交界处骨折、初始HL、中段型骨折、责任椎体IVC骨折不稳定等相关[8-9]。本研究比较了OSFs合并DNCs患者与未合并DNCs患者的临床资料，单因素分析显示，DNCs患者的胸腰椎骨折、中段型骨折、后壁受累发生率高于对照组。既往研究显示，胸腰段交界处受累、椎体后壁受累、MRI显示中段型骨折是急性OSFs发生后呈进行性塌陷的风险因素[10]。本研究单因素分析，DNCs患者基线KA、HL显著高于对照组患者。国外的两项研究显示，OSFs形态变化与进行性后凸相关，可能伴有延迟性DNCs[11-12]。本研究单因素分析显示，DNCs患者骨折端不稳、IVC发生率高于对照组。而骨折后椎体内不稳定是延迟性神经损伤的重要原因，IVC也是OSFs的病理学或致病因素之一。

本研究多因素分析显示，去除混杂因素后，基线HL是DNCs的独立风险因素。Kim等[13]研究显示，严重的椎体塌陷或脊柱后凸进展可导致OSFs患者的神经功能恶化，该研究通过后外侧减压和重建手术，缓解患者的神经功能障碍。椎体的血管损伤可能与累及椎体的晚期塌陷或不愈合相关，任何损害椎体周围血管的情况都可能对骨折愈合过程及神经组织的营养供应产生不利影响，从而导致DNC[14]。中段型骨折比终板骨折更容易发生血管损伤，被认为是生物力学和血管因素方面的风险因素，本研究多因素分析显示，中段型骨折是DNCs的风险因素。

综上所述，OSFs发生后，基线HL和中段骨折与伴发DNCs的风险相关，临床对表现为基线HL升高和中段骨折的OSFs患者应考虑早期给予手术干预以减少保守治疗可能导致的DNCs，改善OSFs患者的预后。