颅内外动脉狭窄患者术前脑CT灌注成像特点及其对支架成形术后发生CHS的预测价值

曾 庆 曾宪强 李 义张晓亚 温昌明

南阳市中心医院放射科 (河南 南阳 473000)

颅动脉狭窄是缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作最主要的病因，我国每年新发脑卒中病例约200万，其中缺血性脑卒中约占70%，颅内外动脉的诊断和治疗已成为当下研究的热点[1]。颅内血管介入治疗技术的应用开创了缺血性脑血管疾病的新纪元，国内外多家医学机构认为，症状性颅内外血管狭窄患者当血管狭窄程度大于50%，且规范药物治疗效果不理想时，可以建议选择颅内支架植入成形术[2]。随着颅内支架植入成形术的广泛应用，其疗效和安全性已被证实，但仍不可避免的出现一些术后并发症，如脑过度灌注综合征(cerebral hyper perfusion syndrome，CHS)[3]。脑血管代偿机制较复杂，在支架成形术前需充分地了解脑血流的灌注状况，而CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)可准确反映脑血流异常灌注情况，对预测CHS、制定治疗方案及手术效果的评估提供客观依据[4]。本研究以136例颅内外狭窄患者为研究对象，观察术前CTP成像特点，并分析CTP参数对术后发生CHS的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月至2019年2月我院收治的颅内或颅外动脉狭窄患者136例，其中男性75例，女性61例；平均年龄(62.49±10.72)岁。

纳入标准：年龄>40岁；经脑血管造影(DSA)确诊为单侧颅内或颅外动脉狭窄，无症状患者血管狭窄程度>70%，症状性患者血管狭窄程度>50%；规范药物治疗无效，近3个月内发生与责任血管相关的缺血性事件，如缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)；选择血管支架成形术，无手术禁忌证者；意识清醒，能按指令完成动作，配合相关检查。排除标准：有脑卒中病史，有严重神经功能缺损，严重残疾，生活无法自理者；影像学检查显示责任血管完全闭塞者；严重心、肺功能障碍者；合并颅内肿瘤、颅内动脉瘤、放射性脑病等脑部疾病者；合并其他重要脏器严重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 CTP扫描 所有患者于血管支架成形术前1周内进行脑CTP检查，使用双源CT机，先行常规CT平扫，然后使用双筒高压注射器，经肘静脉注射碘海醇[300mg(I)/mL]，注射速度5mL/s，总量45mL，管电压80kV，管电流209mA，矩阵512×512，视野25cm，层厚12mm，延迟时间4s，总扫描时间40s。

1.2.2 图像后处理及参数采集 将扫描图像传输至西门子工作站的Neuro PCT软件，生成CTP参数图像，病变区的各相对参数值为病变侧参数值与对侧正常参数的比值，计算相对脑血流量(rCBF)、相对脑血容量(rCBV)、相对对比剂达峰时间(rTTP)、相对血流通过时间(rMTT)。

1.3 术后CHS监测术后出现剧烈头痛、恶心等症状，同时伴有感觉退化、癫痫、局灶神经症状中的一条，且经影像学检查排除新发缺血病灶，判定为CHS。

1.4 统计学方法所有数据输入SPSS 20.0软件进行统计学处理，计量资料以(±s)表示，两组间比较行独立样本t检验，手术前后比较行配对t检验；计数资料以[n(%)]表示，两组间比较行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 90例灌注异常患者术前狭窄侧与正常侧CTP参数比较90例灌注异常患者狭窄侧CBF低于正常侧(P<0.05)，MTT、TTP均长于正常侧(P<0.05)，两侧CBV无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 90例灌注异常患者术前狭窄侧与正常侧CTP参数比较

2.2 136例患者支架成形术前后CTP参数比较与术前比较，136例患者支架成形术后rCBF增大(P<0.05)，rMTT、rTTP均减小(P<0.05)，rCBV无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 136例患者支架成形术前后CTP参数比较

2.3 CHS患者与非CHS患者术前CTP参数比较136例患者支架成形术后发生CHS 7例(5.15%)，CHS患者与非CHS患者rCBF、rCBV比较，差异无统计学意义(P>0.05)，CHS患者rMTT、rTTP均大于非CHS患者(P<0.05)，见表3。

表3 CHS患者与非CHS患者术前CTP参数比较

2.4 术前rMTT、rTTP对患者术后发生CHS的预测价值术前rMTT、rTTP预测患者术后发生CHS的AUC分为为0.730、0.821，见表4及图1。

表4 术前rMTT、rTTP对患者术后发生CHS的预测价值

图1 术前rMTT、rTTP预测患者术后发生CHS的ROC曲线

2.5 典型病例影像分析典型病例影像分析结果见图2。

图2 左侧椎动脉狭窄支架成形术前后CTP图像。图2A～图2C：分别为术前CBF、CBV、TTP图；图2D～图2F：分别为术后CBF、CBV、TTP图；图2G～图2H：为DSA图像。

3 讨 论

颅内外动脉狭窄是脑缺血的主要原因，报道显示TIA患者约有26%在2年内发生缺血性脑卒中，约有40%在5年内发生缺血性脑卒中，因此，从理论上讲，控制TIA及预防缺血性脑卒中当从解除颅内外动脉狭窄入手[5]。随着血管内支架技术的发展，颅内血管支架植入成形术已被证实是治疗颅动脉狭窄的有效手段之一[6]。颅内外血管狭窄会引起脑血流动力学变化，而脑血流动力学变化可直接反映脑缺血程度，CTP参数图像可准确反映血流动力学变化情况，故常用于颅内外动脉狭窄患者支架成形术前血流灌注状况及术后改善情况的评估，但CTP绝对灌注参数受外界影响较大，为提高结果准确性，本研究主要选用的是相对灌注参数[7-8]。

本研究结果显示，136例颅内外血管狭窄患者中，术前有90例出现灌注异常，灌注异常患者狭窄侧CBF低于正常侧，MTT、TTP均长于正常侧，两侧CBV无明显差异。颅内外动脉狭窄患者是否出现血流灌注异常与脑血管侧支代偿建立情况密切相关，MTT是反映脑灌注损伤的敏感性指标，可预示早期脑缺血性病变[9]。相波等[10]研究表明，脑梗死伴颈动脉重度狭窄患者颞叶、基底节区、额叶CBF低于对照组，MTT、CBV、TTP均高于对照组。与术前比较，患者支架成形术后rCBF增大，rMTT、rTTP均减小，rCBV无明显差异；说明支架成形术能有效提高患者脑灌注血流量。

CHS是在脑过度灌注基础上出现头痛、癫痫、灶性神经功能缺损等症状，影像学表现为颅内水肿、颅内出血，CHS的发生率较低，约0.3%~3.58%，但其会明显增加患者术后死亡率[11]。正常情况下，脑血管平滑肌可根据血压的波动进行收缩或扩张，以发挥其脑血流自主调节功能；当颅动脉狭窄到一定程度时，狭窄侧脑组织长期处于低灌注状态，脑小动脉呈扩张状态，支架成形术后狭窄解除，狭窄侧脑血流量明显增加，而长期呈扩张状态的脑小动脉仍缺乏正常的自主调节功能，不能正常收缩，导致狭窄侧血流速度持续升高，灌注压急剧上升，突破血-脑脊液屏障，而支架成形术可导致压力感受器反射缺失，机体不能对过高血压进行有效应对，脑灌注增加，最终导致CHS[12-13]。本研究发现，136例患者支架成形术后发生CHS 7例(5.15%)，CHS患者与非CHS患者rCBF、rCBV比较，差异无统计学意义，CHS患者rMTT、rTTP均大于非CHS患者。rMTT是指血流通过感兴趣脑组织所需的平均时间，rTTP可反映对比剂的循环情况，CHS患者rMTT、rTTP均有不同程度的增大[14]。ROC曲线分析显示，术前rMTT、rTTP预测患者术后发生CHS的AUC分为为0.730、0.821；提示术前rMTT、rTTP对术后发生CHS可能具有一定预测价值。

综上所述，脑CTP能准确反映颅内外狭窄患者支架成形术前后的血流动力学变化，CHS患者rMTT、rTTP均有不同程度的增大，术前rMTT、rTTP可在一定程度上预测患者术后发生CHS的风险。