基于Cox风险回归预测模型判断HBV-ACLF短期预后的价值

乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)病情复杂凶险，病死率高，指南已对HBV-ACLF临床诊疗提出意见

，这对改善预后具有重要意义。但报道显示HBV-ACLF短期病死率仍达60%

。因而，如何对患者预后进行早期判断，为临床早期干预提供指导对进一步优化治疗方案具有重要价值。终末期肝病模型(MELD)是目前用于评估HBV-ACLF患者病情最常用的评分模型

，但随着研究深入，临床发现MELD评分中胆红素、国际标准化比值(INR)等指标受非肝病因素影响，降低其判断准确性

。为此，本研究联合检测凝血五项和血栓弹力图(TEG)及其他相关实验室指标，进行Cox风险回归分析，并建立预测模型，以期提高判断短期预后的准确性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2017年5月～2020年5月86例HBV-ACLF患者临床资料。86例患者中男52例，女性34例；年龄(57.62±10.19)岁；体重指数(BMI)为(20.85±1.67)kg/m

。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①HBV-ACLF诊断均符合指南标准

；②病例资料完整。排除标准：①合并甲型肝炎、丙型肝炎者；②已接受肝移植或人工肝治疗者；③合并有恶性肿瘤者。

1.3 检测和研究方法 在患者确诊后采用美国HAEMONETICS TGE5000型血栓弹力图仪进行检测，清晨空腹采血3 ml，检测时用加样枪取1.0 ml全血，激活后置于血栓弹力图仪的检测杯中，严格按说明书操作进行检测。记录R值、α角、MA值及K值。采用DH-510型全自动血液分析仪检测化比值(INR)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)及D-二聚体(D-D)等凝血五项。记录患者90 d病死率，收集患者基本资料、凝血和其他相关实验室指标。基本资料包括性别、年龄、BMI、HBeAg结果及肝性脑病、消化道出血、肺部感染、腹水、肝肾综合征发生率。实验室指标包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)、血肌酐(sCr)。记录终末期肝病模型(MELD)评分。

2 结果

近年来随着医疗技术进步，HBV-ACLF预后得到改善，但其疗效仍不满意，尤其是基层医院，病死率仍然较高

。利用实验室指标对患者病情进行评估，并为预后进行早期预测，对指导临床具有重要意义。有学者提出利多卡因代谢试验、吲哚氰氯实验及溶血磷脂酞胆碱动脉血酮体比等新型生物标记物和实验方法，这对优化HBV-ACLF预测模型，提高预测准确性具有重要价值

。但因其检测设备费用和技术要求均较高，使上述方法难以在基层医院推广。

2.2 不同预后患者实验室指标比较 见表2。不同预后患者凝血五项和TEG指标差异均有统计学意义(

<0.05)，死亡组TBil、sCr及MELD评分均高于存活组患者，差异有统计学意义(

<0.05)。

从总体上来看，说者发出的信息越来越重要，可是听者接收的信息却越来越少、越来越零散。经过一次又一次的走神，听者“印证自己并未错过有效信息”的判断，就很可能只是幻觉。

2)加强ADSS光缆设计、施工和验收等环节的工程管理。在光缆敷设时不仅要选择适宜悬挂点，还应对其进行力学校验，进行必要加固后方可加挂。ADSS光缆与输电线路同塔(杆)架设，周围存在高压电场，受到电腐蚀侵害在所难免，建议组织技术攻关，研究优化耐电腐外护套和防腐方案，在源头上预防断缆事故的发生。

2.4 基于Cox风险分析结果的预测模型判断短期预后的价值根据Cox风险回归分析结果，建立预测模型为

=0.446×X1+0.329X2+0.187X3+0.359X4-0.526X5-0.730X6-0.523X7+0.249X8。采用ROC分析各影响因子判断短期不良预后价值，结果显示各因子对判断90 d病死率均具有一定应用价值(

<0.05)，见表4、图2。对影响因子赋值赋分，见表5，采用ROC分析预测模型判断90 d短期预后的价值，结果显示其AUC为0.841(SE=0.076，95%

=0.529-0.943，

<0.001)。

2.3 HBV-ACLF短期预后影响因素分析 见表3。Cox风险因素分析结果显示肝性脑病、肝肾综合征、APTT、INR及MELD评分是HBV-ACLF短期不良预后的高危因素(

<0.05)，FIB、MA及α角是HBV-ACLF短期不良预后的保护因素(

<0.05)。

3 讨论

2.1 不同预后患者基本资料比较 见表1。90 d死亡患者37例，死亡率43.02%。半年内共死亡45例，见图1。不同预后患者腹水严重程度、肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征及肺部感染发生率比较，差异有统计学意义(

<0.05)。

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本研究随访观察HBV-ACLF半年生存情况，发现HBV-ACLF在确诊后90 d内病死率高，而在90 d后生存曲线变得平缓，提示确诊后90 d内是挽救患者生命，降低病死率的关键时间。这可能是因HBV-ACLF患者肝细胞大量坏死，而肝细胞再生能力差，需在90 d后才可逐渐恢复

。因而，本研究重点研究90 d内病死率及其相关因素。凝血功能紊乱与HBV-ACLF关系已成临床共识，报道显示APTT、INR与肝脏受损程度呈显著相关性

。凝血五项和TEG指标是临床常用凝血指标，HBV-ACLF患者肝功能逐渐恶化，肝脏合成代谢功能障碍，APTT对内源性凝血系统功能改变敏感性高，FIB则具有促血小板聚集作用

。随着HBV-ACLF病情恶化，肝功能进一步受损，APTT和INR显著升高，出血风险增加，预后不良。但APTT等常规凝血指标不能反映血小板聚集粘附能力，缺乏对机体凝血状态的全面评估。

另外，本研究发现MA和α角也是HBV-ACLF预后的独立影响因子，α角和MA能客观反映FIB和血小板功能

，为评估凝血纤溶速度和稳定性提供依据，进而为综合性评估凝血状态提供参考。张艳红等

认为α角判断短期预后的准确性优于INR。但也有报道发现部分HBV-ACLF患者TEG指标水平正常，这可能与ACLF患者凝血功能再平衡有关

。但TEG指标正常并不代表HBV-ACLF患者凝血功能正常，HBV-ACLF患者肝功能受损，抗凝因子存在缺陷，这使得HBV-ACLF凝血再平衡十分脆弱，且易再次失衡。因而，与常规凝血指标比较，TEG能更好的反映HBV-ACLF病理改变和凝血状态，进而为预后判断提供依据。此外，α角、MA与机体高凝状态相关，α角和MA异常使血氨升高，增加肝性脑病等严重并发症发病率

，导致不良预后。因而，本研究将凝血五项与TEG指标联合，并基于Cox风险回归分析结果，纳入MELD评分及其他独立因子，建立预测模型，结果显示该模型的AUC值达0.841，提示该模型判断HBV-ACLF患者90 d短期预后准确性高。

综上，凝血五项与TEG检测有助于判断HBV-ACLF短期不良预后，基于Cox多因素风险回归建立的预测模型对判断短期不良预后具有较高的准确性。

[1] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2018年版)[J]. 中华临床感染病杂志, 2018, 11(6):401-410.

[2] 刘晓燕, 陈婧, 童晶晶,等.393例乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭死亡患者死因及临床特征分析[J]. 中华肝脏病杂志, 2015,23(9):704-706.

[3] Carrion AF, Khaderi SA, Sussman NL.Model for end-stage liver disease limbo, model for end-stage liver disease purgatory, and the dilemma of treating hepatitis C in patients awaiting liver transplantation.[J].Liver Transplant, 2016, 22(3):279-280.

[4] 张丽, 陈文, 盛云健, 等. MELD评分联合中性粒细胞/淋巴细胞比值对HBV相关慢加急性肝衰竭短期预后的预测价值[J]. 临床肝胆病杂志, 2018,34(3):553-557.

[5] 姚运海, 赵卫峰, 甘建和. 终末期肝病模型联合动脉血乳酸乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭预后的评价:97例患者的回顾性分析[J]. 中华肝脏病杂志, 2019, 27(4):256-260.

[6] Aked J,Delavaran H, Norrving B,

. Temporal trends of stroke epidemiology in southern sweden: A population-based study on stroke incidence and early case-fatality[J].Neuroepidemiology, 2018,50(4):174-182.

[7] 戚诚,刘博,胡宁, 等.吲哚菁绿排泄试验与肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后肝衰竭的相关性分析[J].河北医科大学学报,2015,36(12):1400-1403.

[8] 张磊,武玉晶,范志娟,等.溶血磷脂酰胆碱在乙肝相关性肝细胞肝癌 患者中的诊断价值[J].现代中西医结合杂志,2019,28(24):2629-2633,2637.

[9] Luo Y, Xu Y, Li M,

. A new multiparameter integrated MELD model for prognosis of HBV-related acute-on-chronic liver failu-re[J]. Medicine, 2016, 95(34):e4696-e4705.

[10] 曹丹，李大江，王颖，等.CTP联合ABIC评分预测乙型肝炎相关性慢加急性肝衰竭患者短期预后的临床意义[J]. 中华肝脏病杂志, 2019,27(2):118-122.

[11] 刘文俊,杨霞芳,覃前,等.慢性丙型肝炎病毒患者APRI评分与肝功能、凝血功能的相关性[J].中国现代医学杂志,2018,28(23):61-64.

[12] Güven AS,Sancakdar E, Uysal EB,

. Evaluation of serum perforin, caspase-3, sFasL and m-30 levels as apoptotic markers in children with crimean-congo hemorrhagic fever[J].Pediatr Infect Dis J, 2015,34(2):208-213.

[13] 江晓燕, 甘巧蓉, 李孝楼,等.血栓弹力图评价乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭患者出血风险及预后价值研究[J].传染病信息, 2019, 32(1):60-63.

[14] 曾艳丽, 高飞, 魏君峰,等.血栓弹力图评价慢加急性肝衰竭患者的凝血功能及预后研究[J]. 中华肝脏病杂志, 2017,25(1):32-37.

[15] 张艳红, 刘磊, 郑娅琼,等. 血栓弹力图监测肝病患者凝血功能及其对临床输血的指导意义[J]. 中国输血杂志,2018,31(10):67-70.

[16] Yuan W,Zhang YY, Zhang ZG,

.Risk factors and outcomes of acute kidney injury in patients with Hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure.[J]. Ame J Med Sci,2017, 353(5):452-457.

[17] 袁宏香, 张秋云, 娄金丽,等. 慢加急性肝衰竭血小板减少患者血栓弹力图及常规凝血指标的变化[J]. 肝脏, 2020,25(1):20-23.