刘华宝教授运用“燮理气机”思想治疗代偿期肝硬化医案1则*

1 病史摘要

王某，男，47岁，患者于2017年8月无明显诱因出现右下肋疼痛，呈间断性隐痛，伴乏力、食欲不振、睡眠欠佳，入睡后易醒，醒后难以入睡，口干口苦，小便黄，大便正常，患者既往乙型肝炎“小三阳”病史8年，未规律口服抗病毒药物治疗，遂到西南医院就诊，完善B超提示：肝脏包膜不完整，实质回声不均质、增粗，门静脉主干内径14 mm,诊断为肝硬化、门静脉内径增宽。HBV DNA 4×10

IU/ml，予以恩替卡韦抗病毒治疗，患者症状未改善，后为求进一步治疗，遂来我院就诊，完善血常规提示：单核细胞比率16.8%，单核细胞数0.63%，肝功能：ALT 475 U/L、AST 153 U/L、γ-GGT 331 U/L、TBil 27.1 μmol/L,D-二聚体4.62 mg/L、PT 16.8 s，HBV DNA 4×10

IU/ml；Fibroscan：CAP 200 db/m、LSM 8.8 kPa。现症见：右胁下间断性隐痛不适，口干，口苦，乏力、食欲不振、睡眠欠佳，入睡后易醒，醒后难以入睡，小便黄，大便粘滞不爽，舌暗红苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉弦数。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎肝硬化、慢性乙型肝炎；中医诊断：积聚(肝郁气滞、湿热蕴结证)。治法：燮理气机、清热利湿、软坚散结，具体处方如下：藿香、柴胡、黄芩、防风、桃仁、五味子、蝉蜕、姜黄、大黄、三棱、莪术、鸡骨草、垂盆草各10 g，佩兰、茯神、车前子、丹参、郁金、蒺藜、滑石、泽兰、茜草、青皮、僵蚕、白术、西洋参、龟甲各15 g，连翘20 g，鳖甲、土鳖虫30 g，10剂，1剂/3 d，水煎服，100 ml/次，3次/d。另嘱患者服用恩替卡韦胶囊0.5 mg qd。抗病毒治疗。

基准值[34-42]指未受人类活动影响，反映土壤原始沉积环境(第Ⅰ环境)的地球化学元素含量，也就是自然条件下的地球化学背景情况，又称土壤元素本底值，用深层土壤地球化学元素含量表征。其控制因素主要是地质背景、沉积物来源等。它是研究表生元素地球化学行为的重要参比值，也是评判表层土壤“污染程度”的重要依据，是评价土壤元素丰缺、成土母质环境质量、农产品品质与安全性及防治对策等研究的参考值。

二诊(2017年11月3日)：患者服用上述方剂后，口干口苦较前减轻，食欲较前有所增加，仍感右胁间断性隐痛，难以入睡，小便黄，大便粘滞，舌暗红苔薄黄，舌下脉络迂曲，脉弦数。我院HBV DNA 3.89×10

IU/ml，肝功能：ALT 60 U/L、AST 50 U/L、γ-GGT 47 U/L、TBil 10 μmol/L，B超：肝包膜欠光泽，肝实质回声增多、增粗、肝静脉走行欠自然，门静脉主干内径：11 mm,超声诊断：肝硬化。患者目前肝功能恢复正常，服药后口干口苦较前减轻，仍有间断性隐痛不适、睡眠质量差，治疗有效，仍以前方加减，去鸡骨草、垂盆草、五味子，加石菖蒲15 g、远志15 g、葛根10 g、合欢皮20 g，10付，1剂/3 d,水煎服，100 ml/次，3次/d；另继续口服恩替卡韦。

三诊(2017年12月10日)：患者睡眠质量较前明显改善，可睡到第二天清晨，右胁疼痛间隔时间较前延长，频率较前下降，自觉口中有异味，口干不苦，饮食可，大小便正常，舌红，苔薄黄，脉弦数，HBV DNA 3.88×10

IU/ml,B超：肝包膜欠光泽，肝实质回声增多、增粗、肝静脉走行欠自然，门静脉主干内径：11 mm,诊断：肝硬化。效不更方，仍以前方加减，去石菖蒲、远志、葛根、合欢皮等安神之品，加藿香、佩兰各10 g，20付，煎服法同前；继续口服恩替卡韦。

四诊(2018年2月17日)：患者未再诉肝区疼痛不适，无口干口苦，纳眠可，二便调，我院复查HBV DNA 3.626×10

IU/ml，B超提示：形态正常，包膜光整，肝实质回声稍增粗，肝静脉走行自然。诊断：肝实质回声稍增粗。嘱患者继续服用前方10剂，以巩固疗效。

在环境恶劣交通闭塞的山区，外地女子不愿嫁入，本地女子也多选择外嫁，进而造成当地成年男子婚配的困难。在这种婚龄女性“短缺”的情况下，“娶媳妇”“讨老婆”的花销将会成为男方家庭的主要开销，不少家庭因婚致贫，背上沉重的债务。中国现行的扶贫管理系统中，“致贫原因”除了有因病致贫、因学致贫等常规选项外，还新增了“因婚致贫”选项。调查发现，安康当地农村男青年娶妻时在买房（车）、支付彩礼和置办酒席等花费至少需要40多万元，而巨额的婚姻花费很可能需要全家几十年节衣缩食、勤俭度日才能还清，过度的节俭消费观也势必影响当地经济的发展。消费刺激生产，消费欲望不高，生产不积极，经济也不会快速发展，贫困农村会越来越穷。

2 中医诊疗思路

3.1 病因病机主要是感受湿热疫毒，中心环节是气机不畅 慢性乙型肝炎肝硬化是临床上常见的一种慢性弥漫性疾病，现代医学认为，慢性乙型肝炎肝硬化主要是感受乙型肝炎病毒后，肝脏反复发生炎症，细胞外基质沉积，导致肝形型细胞被激活，肝细胞坏死，最终以假小叶和再生结节形成、肝脏肿大为病理特点的一类疾病，常容易并发肝性脑病、黄疸、肝癌等疾病，甚至出现肝衰竭，其预后往往不佳。中医古籍上并无肝硬化一说，而是将其归于“积聚”“胁痛”“肝积”“肥气”等疾病。传统医学认为，积聚的发生主要与情志郁结、酒食不节、湿热疫毒、劳欲过度、毒虫感染有关，刘师认为，乙型肝炎肝硬化是由于先天或后天感受湿热疫毒(乙型肝炎病毒)，内蕴中焦肝胆，湿热疫毒阻滞气机，气机不畅，进而导致瘀血内结、肝络受阻而成，其病因病机总离不开湿热毒邪、气机不畅、血瘀络阻，其中，气机不畅又在肝硬化的发生发展过程中起着决定性的作用。

本病的中心环节是气机失常，脏腑功能失调，因此以燮理气机为治则，辅以清热利湿、软坚散结。方选刘华宝教授自创肝硬化1号方进行加减化裁，方中柴胡归肝胆经，功擅疏肝解郁、升举阳气，可使郁遏之阳气畅达全身，滞留全身之阴气散于无形，且其能升厥阴乙木之气，能解三焦之结气，推陈致新；黄芩苦寒入胆经，苦能降能泄，可降泄清热，治自里达外之热，能降少阳甲木之气，使气不亢，其协柴胡更可清气分郁结之热；二药相伍，柴胡使清阳之气升，黄芩使浊阴之气降 , 升降之中，相辅相成，其意即燮理阴阳、调理枢机。藿香、佩兰、连翘清热利湿，滑石、车前子清热利尿，导湿热之邪从小便而去；防风、蒺藜平肝疏肝，既能升清阳，又可防升发太过，且防风能祛风胜湿，使湿与热不相博结，则其势必孤；鳖甲、土鳖虫可破血消徵，虫类药物，尤擅走窜；三棱、莪术为化瘀重剂，功可破血消瘀；青皮既能破气，又能行气，以上同用，既能行气分之滞，又能破血分之瘀；垂盆草、鸡骨草清热利湿、五味子固涩生津，收利之间，使湿热之邪缓缓而去而不伤正；白术、西洋参健脾益气，培土中州。僵蚕辛咸性平，能生清散火、清热解郁，蝉蜕疏风清热，二味皆是升浮之品，纯走气分，用此旨在升发三焦清阳之气；姜黄行气活血，大黄泄热逐瘀，二味苦寒沉降，既走气分，又走血分；四药同用，僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，使内外通和而杂气之流毒顿消

。现代药理研究显示，垂盆草中的水溶性总苷和总黄酮可通过抑制氧化应激反应从而达到降酶作用，抑制炎性渗出，修复受损肝细胞

；五味子中所含木脂素类化合物可通过保护生物膜的结构和功能达到降酶作用

；鸡骨草可以清除体内自由基，具有对抗病毒、保护肝细胞，降酶的作用。全方共奏燮理气机、清热利湿、软肝散结之功。患者二诊时复查肝功能正常，睡眠欠佳，故去鸡骨草、垂盆草、五味子而加菖蒲、远志等安神之品，三诊时饮食、睡眠均可，而口中有异味，故重用藿香、佩兰等芳香化浊之品，四诊复查腹部B超未见肝硬化征象，但恐病势反复，故继续予前方以巩固疗效。

3 讨论

患者既往乙型肝炎“小三阳”病史8年，HBV DNA阳性，未规律口服抗病毒药物治疗，于西南医院检查提示肝硬化，故本病乙型肝炎肝硬化诊断明确。刘教授认为，该患者感受湿热疫毒(乙型肝炎病毒)，湿热熏蒸，循胆经上泛，则出现口苦，口干；湿性粘滞，易阻气机，湿热阻滞气机，气机不畅，进而导致血瘀，肝络受阻，故出现胁下疼痛；“见肝之病，知肝传脾”，肝脏功能受损，传之于脾，脾胃功能运化失常，不能运化水谷精微，故出现食欲不振，乏力；水谷精微无以充养脏腑，因而出现肝脏失养。

3.2 燮理气机，应重视少阳三焦 肝主疏泄，其中心环节是调畅气机，而调畅气机又主要表现在调畅血和津液的运行输布，气能推动血液在机体内正常运动，正如《血证论.阴阳水火气血论》云“运血者，即是气”，气行则血行，气滞则血滞，可以说气机调畅是血液得以运行的基本保障。气机者，总不外乎升降出入四种形式，《素问.六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降熄则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有”，肝胆属少阳三焦，何为少阳？少阳者，半表半里也，为气机升降之枢纽，足厥阴肝经起于足趾而上达巅顶，是以肝气以动为主，以升为健，肝脏痹阻不通，自然影响到枢机的调控；三焦者，内通脏腑，外通形体，通行诸气；《难经》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，体内气机的运行，水谷精微的输布，皆是以三焦为通路，肝气升发，肺气下降，以三焦为通路，保证脏腑正常功能，若肝气升发功能失常，则脏腑机能受损，正如《素问.举痛论》中云：“余知百病生于气也”。因此，燮理气机，实际上就是重视少阳的枢纽作用，同时不忘三焦通行诸气，在肝硬化的治疗过程中，燮理气机应当贯穿始终。

当桩体被上拔的瞬间，桩体因周围射流与底缘之间出现空隙，空隙无法及时补气，此时易产生负压，会使桩体底缘处的水压力脉动性增强，产生下吸力。桩底下吸力参照《水利水电工程钢闸门设计规范》（SL 74—95）中，闸门底缘部分的平均下吸强度20 kN/m2计算，则桩底下吸力P为4 kN。

3.3 组方用药，不忘肝为气治(制) 肝硬化的发生发展，总与气相关，由于肝脏自身功能的特殊性，肝气疏发以调控其他脏腑的新陈代谢，同时，肝脏本身作为五脏之一，又接受来自自身之气的调节。刘华宝教授在充分体会肝脏的生理特性与功能以及结合现代理论研究的基础上提出：肝为气之治(制)

，即全身气机受肝脏的制约与调控，通过调理肝气以畅达全身气机。有研究表明，有形三焦实际上就是由人体内的膜和腠理组成，二者异名而同类也，故而将三焦归属于肝系，肝主筋，膜为筋之外延，换言之，也就是肝可决定三焦之气的运行，三焦是人体内最大的脏腑，又名孤腑，因此，刘师提出肝为气之治(制)的重大论断，以指导临床用药。现代医学认为，肝硬化是体内微小血管血供不足，导致血液内运行的营养物质不能到达肝脏，失其濡养作用，进而导致肝脏坏死、硬化，微小血管可以和中医基础理论上的肝之筋膜相联系，微小血管发生病变，实际上也就是三焦病变，二者互为影响。因此，刘华宝教授强调，在乙型肝炎肝硬化的组方思路中，不忘肝为气治(制)的本质，同时运用清热利湿、软坚散结，顾护中州的思想，结合现代医学，予以抗病毒、抗炎、保肝的治疗，衷中参西，如此方能事半功倍，以达上工之效。

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