超声造影检查对肾细胞癌的诊断价值

王海燕，霍亚玲，杜莉娟，苏琳

河南省直第三人民医院超声科，郑州 450000

肾细胞癌起源于泌尿系统的泌尿小管上皮组织，在泌尿系统肿瘤中其发病率仅次于膀胱癌，居于第二位，是泌尿系统恶性程度最高恶性肿瘤之一[1]。临床肾细胞癌的治疗主要采用不保留肾单位的部分肾切除手术或单纯肿瘤摘除术，术前能正确对患者分型、病情程度做出准确诊断，有利于临床制订合理有效的治疗措施，避免过度治疗，对患者预后及生存质量有积极影响[2]。超声检查简单、快捷，是临床诊断肾脏疾病的首选方式，既往研究已证实，超声检查对肾脏肿瘤的良恶性有一定的诊断价值[3]。超声造影是在灰阶超声的基础上发展的一种技术，对病灶内的微血管更敏感，可连续动态地观察病灶内血流灌注程度。因此，本研究旨在探讨超声造影对肾细胞癌的诊断价值，并分析其影像学特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2020年4月河南省直第三人民医院收治的肾细胞癌患者。纳入标准：①经临床症状、病理学检查确诊为肾细胞癌；②均接受常规超声和超声造影检查；③临床资料完整。排除标准：①合并其他肾脏疾病；②合并血液系统或免疫性疾病；③生存期短于6个月。依据纳入和排除标准，本研究共纳入57例肾细胞癌患者，其中男38例，女 19例；年龄28～81岁，平均（58.26±7.17）岁。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查方法

采用Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，频率为2.5～5.0 MHz的腹部4C-1凸阵探头，对比脉冲序列。造影剂为六氟化硫微泡，微气泡使用磷脂包裹的SF6，采用5 ml生理盐水通过振荡获得乳白色悬液后备用。注射器用力振荡后抽取混悬液0.8～1.2 ml，经肘静脉快速注入，随即静脉推注5 ml生理盐水。超声造影前先行常规检查，以肿瘤和周围肾组织最佳切面行造影检查，造影剂注射的同时开始计时行造影检查。造影检查时需告知患者屏气，对患者进行连续的动态观察，时间3～4 min，并记录图像。使用ACQ软件对图像进行分析，绘制时间-强度曲线（time intensity curve，TIC），选择合适部位作为感兴趣区（region of interest，ROI）。

1.3 观察指标和评价标准

①以病理检查结果为金标准，评估超声造影对肾细胞癌的检出率。②比较超声造影与常规超声对肿瘤假包膜的显示情况。③比较肾细胞癌超声造影定量参数[4]，包括到达时间差（arrival time difference，AT），AT=肿瘤组织造影剂到达时间-癌旁组织造影剂到达时间；达峰时间差（peak time difference，TTP），TTP=肿瘤组织造影剂达峰时间-癌旁组织造影剂达峰时间；峰值强度差（peak intensity difference，PI），PI=肿瘤组织造影剂峰值强度-癌旁组织造影剂峰值强度；60 s消退强度差（60 s regression strength difference，I60s），I60s=注射造影剂60 s肿瘤组织消退强度-注射造影剂60 s癌旁组织消退强度。④分析肾细胞癌患者的常规超声和超声造影图像，了解肿瘤大小、回声、边界、血流等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影对肾细胞癌的检出率

病理学检查结果显示，57例肾细胞癌患者中透明细胞癌37例，嫌色细胞癌11例，乳头状癌9例。超声造影检出透明细胞癌35例，嫌色细胞癌11例，乳头状癌8例，总检出率为94.74%（54/57）。

2.2 超声造影与常规超声对肿瘤假包膜显示情况的比较

超声造影检查诊断肿瘤假包膜48例，检出率为84.21%，明显高于常规超声检查的36.84%（21/57），差异有统计学意义（χ2=26.765，P＜0.01）。

2.3 超声造影定量参数的比较

不同病理类型肾细胞癌患者AT、TTP、PI、I60s比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），其中AT、TTP为乳头状癌＞嫌色细胞癌＞透明细胞癌；PI、I60s为透明细胞癌＞乳头状癌＞嫌色细胞癌。（表1）

表1 不同病理类型肾细胞癌超声造影定量参数的比较

2.4 肾细胞癌图像分析

肾细胞癌常规超声图像显示：肿瘤边缘清晰或欠清晰，其中75.44%（43/57）为低回声，24.56%（14/57）为高回声，肿瘤多为圆形或椭圆形，最小13 mm×10 mm，最大97 mm×76 mm，体积越大其形态越不规则；体积小的肿瘤回声较均匀，较大肿瘤内部可见有坏死液化区域；其中透明细胞癌患者彩色血流信号较为丰富，乳头状癌、嫌色细胞癌则以无血流信号或星点状血流信号为主。肾细胞癌超声造影图像显示：透明细胞癌中83.78%（31/37）患者表现为负血供，造影剂进入后早期为快速填充，多早于周边肾脏组织，TTP比周围肾脏组织快，PI高于肾脏周边组织，可表现为均匀性增强，出现坏死液化时增强不均匀，肿瘤内无填充后可有稀疏填充；消退时间慢，持续时间长，可见“快进慢出”现象（图1）。乳头状癌、嫌色细胞癌均为乏血供，造影剂填充情况慢或与周围肾脏组织相同，造影剂达到峰值的PI较低，表现为稀疏填充，在晚期消退的强度比周围肾脏组织轻，造影剂消退强度弱于周边肾组织。

图1 肾透明细胞癌超声造影图像

3 讨论

肾细胞癌根据基因和形态学不同分为透明细胞癌、嫌色细胞癌、乳头状癌、肾集合管癌，以透明细胞癌最为常见，肾集合管癌较罕见[5-6]。既往研究发现，乳头状癌、嫌色细胞癌患者的预后优于透明细胞癌，透明细胞癌患者的5年生存率为81.3%，低于乳头状癌和嫌色细胞癌的90.10%、100%[7]，表明不同病理类型患者的预后不同。因此，术前对肾细胞癌患者临床早期诊断及正确分型，是患者治疗方式选择和改善预后的重要前提[8]。

彩色多普勒超声检查可通过评估肿瘤血管生成情况来判断肿瘤性质，但若肿瘤较小位置较深、血流速度低，彩色多普勒超声无法清晰地显示肿瘤血流情况。超声造影是利用造影剂微泡增加组织与细胞间的声阻抗差，可以清晰地显示肿瘤血管，随着造影剂的不断优化，可更灵敏地显示细小的肿瘤血管，有助于临床对肿瘤新生血管血流灌注的判断[9-10]。有研究认为，超声造影对肾细胞癌的诊断效能较好，灵敏度、特异度、准确度均高于常规超声检查[11]。肾细胞癌作为血供较为丰富的肿瘤多存在假包膜，但少部分肾癌的血供较差。病理学检查显示，肾癌的假包膜组成成分以纤维组织为主，其次为正常肾组织，假包膜在超声检查中表现为环形包绕瘤体的强回声，增强明显且持续时间长，便于显示和识别[12-14]。本研究结果显示，超声造影检查对肾细胞癌总检出率为94.74%，与病理检查结果的一致性较好，且超声造影检查对肿瘤假包膜的检出率明显高于常规超声检查，与Chan等[15]的研究结果相符，这可能因为超声造影可对患者进行连续、实时的监测，有助于提高其对患者假包膜定性诊断及分型诊断的能力。在比较不同病理类型肾细胞癌的超声造影定量参数中发现，透明细胞癌患者AT、TTP均明显短于嫌色细胞癌、乳头状癌，PI、I60s均明显高于嫌色细胞癌、乳头状癌，表明透明细胞癌PI、I60s比周边肾组织高，且肾透明细胞癌在超声造影中呈现“快进慢出且高增强”表现。嫌色细胞癌、乳头状癌均缺乏血供，且在超声造影中呈现“慢进低增强”表现，临床可据此对肾细胞癌患者的分型进行诊断。

综上所述，超声造影检查可反映肾细胞癌患者的微血管灌注情况，评估肿瘤血供特点，可为临床诊断及分型提供参考依据，临床价值较高。