腹腔镜脾切除后门静脉系统血栓形成早期预防与治疗对策

汪功理(WANG Gong-li),郑少华(ZHENG Shao-hua)

(1.山阳县人民医院普外科,山阳,726400;2.眉县人民医院肝胆外科,眉县,722300;1.Department of General surgery,Shanyang people’s Hospital,Shanyang,726400,China;2.Department ofHepatobiliary surgery,Meixian people’s Hospital,Meixian,722300,China)

脾脏为人体重要脏器，具有储血、造血及免疫的功能［1］。腹腔镜脾切除术为临床治疗门静脉高压性脾肿大、原发性血小板减少性紫癜及外伤性脾破裂等疾病的首选方法［2］。然而脾切除后机体的免疫功能降低，可并发感染，继发血小板增多诱发局部血栓的形成［3］。其中门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）较为常见，可危及患者生命［4］。PVT 形成可引起肝前性阻塞，复因肝硬化后纤维组织增生造成的窦性阻塞及窦后阻塞均可加重门脉高压，导致上消化道出血、黄疸、肝性脑病等的发生［5］。调查显示接受脾切除术患者术后静脉血栓的发生率高于非手术患者，故术后积极防防治静脉血栓意义重大。本文就此作一调查。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2018年1月～2021年1月我院收治的60 例接受腹腔镜脾切除治疗的患者为对象。入组标准：接受脾切除术治疗；术前超声检查未发现PVT；入组病例遵循知情同意原则。排除标准：手术病理确诊为肝硬化合并肝脏肿瘤；围术期应用止血药物者；伴有严重心肝、肺、肾功能不全者；既往合并血栓性疾病；伴有造血系统疾病或凝血功能障碍者；认知功能障碍者。根据术后1 个月影像学检查分为PVT组（n=23）和非PVT 组（n=37）。PVT 组年龄48 ～84（72.36 ±7.32）岁，男12 例，女11 例。非PVT 组年龄50 ～85（72.18 ±7.90）岁，男16 例，女21 例。

1.2 方法 按照患者情况分为抗凝组（n=36）和非抗凝组（n=24）。患者术后均接受抗感染、营养支持、护肝等常规治疗。抗凝组系给予低相对分子质量肝素钙治疗，0.4 ml／d，治疗7 d。

收集患者年龄、性别一般资料及高血压、糖尿病、高脂血症疾病资料；检测血小板计数（platelet count，PLT）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）（全自动血细胞分析仪）；检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、D 二聚体（D-dimer，D-D）（全自动凝血分析仪）；测量脾脏长度、厚度、门静脉血流速度、门静脉直径（彩色多普勒超声诊断仪）。

1.3 统计学处理 数据处理用SPSS 20.0。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。计量资料用（±s）表示，采用t检验。利用Logistic 回归分析影响脾切除患者并发PVT 的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PVT 形成的单因素分析（表1） 单因素分析显示PVT 组与非PVT 组性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、PT、脾脏长度、门静脉血流速度、手术时间、术中出血量比较无差异（P＞0.05）；两组PLT、MPV、DD、脾脏厚度、门静脉直径、预防性抗凝比较差异显著（P＜0.05）。

表1 PVT 形成的单因素分析［n(%)］

2.2 PVT 形成的多因素分析（表2） 将PLT（ ＜346.82=0，≥346.81=1）、MPV（ ＜10.87 fl=0，≥10.87 fl=1）、D-D（ ＜2.61 mg／L =0，≥2.61 mg／L =1）、脾脏厚度（ ＜55.97 mm =0，≥55.97 mm =1）、门静脉直径（ ＜14.13 mm=0，≥14.13 mm=1）、预防性抗凝（是=0，否=1）作为自变量，将PVT 发生情况（未发生=0，发生=1）作为因变量纳入Logistic 回归分析，结果显示PLT（OR=1.034）、D-D（OR=3.521）、脾脏厚度（OR=1.154）、门静脉直径（OR=2.758）、预防性抗凝（OR=0.015）与PVT 形成密切相关。

表2 影响PVT 形成的Logistic 回归分析

2.3 抗凝药物对PVT 的影响（表3） 抗凝组与非抗凝组性别、年龄、门静脉血流速度比较无差异（P＜0.05）；两组PLT、MPV、PT、D-D 及PVT 发生率比较差异显著（P＜0.05）。

表3 抗凝药物对PVT 的影响［n(%)］

3 讨 论

正常机体中脾脏可储存全身30%的血液，出现脾增大时可增加至80%。肝硬化脾亢进时引起脾脏肿大后血小板及红细胞在脾脏中的储存量增加，血液淤滞引起血小板及红细胞通过脾索时变形能力较差，故脾切除术后对血小板的滞留作用消失，循环血液中血小板数量可升高2 ～6 倍，从而并发PVT［6］。PVT 形成后可引起胃肠道血液淤滞，造成胃／肠壁水肿，肠道通透性增加且屏蔽功能减弱，菌群发生移位，内毒素释放入血导致毒血症，可进一步损伤肝脏功能并发肝衰竭、肝昏迷，甚至死亡。目前，临床预防脾切除后静脉血栓形成仍以抗凝治疗为主，本文结果显示，脾切除术后动态监测PLT、凝血指标、脾脏厚度及门静脉直径，给予患者早期抗凝治疗，可有效预防术后PVT的发生。

本文通过对比抗凝与非抗凝组患者凝血相关指标发现，抗凝治疗可显著改善患者的高凝状态，降低PLT 及MPV，有效预防PVT 的发生。