单侧经椎弓根外入路与双侧经椎弓根入路椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的比较

廖亮，杨德顺，张庆，王开明

(蚌埠市第三人民医院 骨科，安徽 蚌埠 233000)

随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松性骨折的发生率越来越高，其中较为常见的便是椎体压缩性骨折。骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)作为引起老年患者腰背痛的主要原因之一[1- 2]，其保守治疗效果欠佳，往往会引起顽固性疼痛、后凸畸形、呼吸道感染等多种并发症，临床上对此类疾病的治疗采用的是经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)[3]。PVP较之保守治疗可以快速缓解患者疼痛、恢复椎体高度并帮助患者早期下床进行康复锻炼，与常规开放手术相比又有创伤小、恢复快等优势[4- 5]。但是PVP手术入路的选择一直是临床上存在争议的话题[6- 7]：双侧入路手术可以增加骨水泥的填充面积，提高手术安全性，降低手术难度，但会增加手术时间以及X线透视次数；单侧入路手术可以缩短手术时间，减少术中X线透视次数，但会相对提高手术难度，降低骨水泥的弥散面积。根据以上特点，我们将经椎弓根外侧入路运用到单侧PVP手术中，将单侧经椎弓根外入路与双侧经椎弓根入路PVP手术进行比较，探索两种手术的优劣势，以期为OVCF的治疗提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计自2017年1月至2019年12月在我院行PVP治疗的椎体压缩性骨折的患者，并制定纳入及排除标准进行筛选。

患者纳入标准：通过MRI确诊为胸腰段的椎体压缩性骨折；损伤节段为单节段；通过骨密度等检查诊断为骨质疏松症；无神经损伤及运动功能障碍；在骨折1周内即进行手术干预。

患者排除标准：多节段椎体骨折；伴有运动功能障碍；陈旧性或病理性骨折；合并有严重脏器功能不全。

根据上述标准共纳入符合条件的患者65例，根据手术方式分为两组：双侧经椎弓根外入路组(简称双侧组)30例，男18例，女12例，骨折位于胸11节段3例、胸12节段8例、腰1节段6例、腰2节段5例、腰3节段3例、腰4节段3例、腰5节段2例；单侧经椎弓根入路组(简称单侧组)35例，男18例，女17例，骨折位于胸11节段3例、胸12节段10例、腰1节段9例、腰2节段6例、腰3节段3例、腰4节段2例、腰5节段2例。

1.2 手术方法

1.2.1 单侧组 患者全麻后取俯卧位，X线C臂机定位病椎并标记棘突。于棘突旁开5～7 cm处外展35°～45°穿刺进针，穿刺针定位于椎弓根外上象限的椎弓根外侧缘，通过正位X线透视保证穿刺针位于椎弓根外侧且穿刺深度不超过棘突中线，通过侧位X线透视保证最终穿刺点位于椎体前1/3处。穿刺结束后拔除针芯并注入骨水泥，始终遵循少量、缓慢、多次的原则，根据实时X线透视结果判断骨水泥位置并调整注入量，一般胸椎骨水泥量控制在4 ml以内、腰椎骨水泥量控制在6 ml以内，整个过程中实时观测患者血压变化，缝合切口。患者术后常规使用抗生素，出院前嘱佩戴腰部支具下床并行腰背肌功能锻炼。

1.2.2 双侧组 患者全麻后取俯卧位，X线C臂机定位病椎并标记棘突。分别于棘突两侧穿刺进针至椎体中点位置，穿刺结束后拔除针芯并注入骨水泥，根据实时X线透视结果判断骨水泥位置并调整注入量，缝合切口。患者术后常规使用抗生素，出院前嘱佩戴腰部支具下床并行腰背肌功能锻炼。

1.3 观察指标

记录患者每台手术的手术时间、骨水泥使用量及术中X线透视时间，并记录患者术后住院时间、感染发生率及骨水泥渗漏发生情况，采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术前、术后1 d和术后12个月的疼痛情况，计算并比较两组患者手术前后Cobb角的改变情况。上述记录与评估工作均由1位从事多年临床工作且经验丰富的脊柱外科医生完成。

1.4 统计学处理

采用Prism 5软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以例表示，组间比较使用χ2检验，手术前后VAS评分、Cobb角采用重复测量的方差分析进行统计分析，若有统计学意义，组间用LSD法行两两比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、性别、骨折的胸腰椎数量及患基础疾病(糖尿病)情况比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者基本情况比较

2.2 两组患者术中及术后情况比较

两组患者均顺利完成手术，单侧组的手术时间明显短于双侧组(P<0.001)，X线透视次数明显减少(P<0.001)，但单侧组的骨水泥注入量要少于双侧组(P<0.001)(图1)，两组在术后住院时间及发生骨水泥渗漏例数方面差异无统计学意义(表2)。双侧组1例患者出现术后切口感染，经换药及抗感染治疗后恢复良好；两组均未出现其他并发症。

表2 两组患者术中及术后情况比较

图1 单侧组(A)与双侧组(B)患者术后骨水泥分布情况

2.3 两组患者手术前后VAS评分及Cobb角的随访评估

重复测量方差分析法比较两组患者术前、术后1 d及术后12个月的VAS评分及Cobb角变化显示，各指标时间差异有统计学意义(P<0.001)，组间差异及交互作用差异无统计学意义。两组术后1 d及术后12个月的VAS评分较术前均明显降低(P<0.001)；Cobb角术后较术前均有改善(P<0.001)，术后1年较术前差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后Cobb角、VAS评分比较

3 讨 论

1997年，Jensen等[8]首次提出PVP是一种治疗OVCF较为有效的手术方式，它可以快速缓解椎体骨折引起的疼痛并帮助患者早期下床进行功能锻炼，随着脊柱外科医师逐渐认识到PVP的安全性和有效性，这种手术方法已被广泛应用于临床。目前PVP治疗OVCF的主要争议之一是手术方式的选择，有些专家认为双侧入路手术在达到治疗目的的同时可以有效规避手术风险，降低操作难度，但也有部分临床医生认为单侧入路手术可以减少手术时间和射线暴露，提高手术效率[9- 10]。本研究结果显示，两种手术方式均能够较好地恢复脊柱生理曲度并能大大缓解患者疼痛，且均未见运动功能损伤、肺栓塞等严重并发症。相比较而言，单侧手术虽然骨水泥注入量少于双侧手术，并仍有较低的骨水泥渗漏率，但手术时间和X线透视次数要远远少于双侧手术。也就是说，单侧经椎弓根外侧入路PVP手术可以在控制手术并发症发生率的前提下，缩短手术时间，减少X线透视次数。

在本研究中，我们采用了椎弓根外侧入路进行单侧PVP治疗，单侧手术入路要求穿刺针到达椎体前1/3～1/4的部分，此深度有助于骨水泥在椎体中向四周弥散，增加骨水泥的注射量，提高术后椎体的稳定性。但经椎弓根穿刺入路需沿椎弓根的角度进针，自由度较小，特别是对一些椎弓根角度较小的中上胸椎，加大穿刺外展角容易穿透椎弓根内侧皮质，且胸主动脉贴着胸椎前方走行，加大穿刺深度又会增加穿透椎体前壁、损伤大动脉的风险，因此经椎弓根入路不能完全满足单侧PVP的手术要求。而经椎弓根外侧入路在穿刺时没有进针角度的约束，与椎弓根入路相比可以相对自由地调整外展角度以及进针深度，在保证骨水泥体积足够、位置良好的同时，提高了手术安全性和可操作性。

在PVP手术过程中，由于需要反复多次进行X线透视以确定穿刺针及骨水泥位置，手术者往往要承受大量的辐射。许多研究表明，辐射会增加癌症特别是血液系统及软组织肿瘤的发病风险[11]；除此之外，长期低剂量辐射也会引起白内障、脱发、皮肤炎、血细胞比例失调等疾患[12- 13]。因此，手术者往往需穿着铅衣、佩戴围脖和铅帽进行操作[14]，但此类防护用具不能完全规避辐射带来的影响。有研究者认为增加与辐射源的距离可以有效降低受辐射的剂量，但这会增加手术时间和感染几率，影响术后恢复[15]。而单侧手术可以有效减少X线透视次数，不仅可以大大减少辐射剂量，还可缩短手术时间，提高手术效率。

随着机器人系统的出现，骨科手术也开始逐渐使用机器人进行定位和操作，天玑手术机器人便是其中之一[16]，其作为现今国内常用的脊柱手术机器人，拥有精准、稳定、快速等优点。因此如能将单侧经椎弓根外入路PVP手术与机器人相结合，通过机器人导航规划将穿刺入路定于椎弓根外侧，而操作者只要通过X线透视来调节穿刺深度，将大大降低操作难度，进一步减少术中的X线透视次数，提高单侧经椎弓根外入路在PVP手术中的应用价值。

综上所述，对OVCF患者，单侧经椎弓根外入路PVP手术与双侧经椎弓根入路PVP手术相比，可以在不影响治疗效果的同时缩短手术时间、减少X线透视次数，是一种治疗OVCF的可靠手术方式。但本研究样本量较小，且缺少上胸椎的手术案例，下一步将继续扩大样本量，并增加随访时间，对PVP手术方式的选择进行深入探索。