以皮肤软组织感染为首要表现的肺炎克雷伯菌侵袭性感染二例

胡慧丽 宋晓蕾 顾玉凤 李晓莹 李新宇 冷蓓峥

病例1，男，55岁，因“左下肢胀痛10天伴发热2天”于2018年9月13日入院。患者10天前劳累后出现左下肢肿胀，伴疼痛，2天前出现乏力，左下肢胀痛加重，自觉发热，体温未测,遂来我院门诊就诊，血常规示：WBC计数27.61×109/L(3.50～9.50×109/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)，中性粒细胞百分比94.3%(40.0%～75.0%)。下肢血管超声示：左下肢皮下组织水肿，所见双下肢深、浅静脉未见血栓，左小腿肌层内强回声。既往有糖尿病病史10年。体格检查：T 37.3 ℃，P 62次/分，R 19次/分，Bp 89/63 mmHg。左下肢肿胀，左跟腱部稍有红肿，膝盖周边可及握雪感。入院后患者仍有发热，最高体温38.0 ℃，有胸闷、气促，无咳嗽、咳痰、咯血，动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭(pH 7.46,PaO253 mmHg，PaCO240 mmHg)，随机血糖27.1 mmol/L(<11.1mmol/L)，糖化血红蛋白15.1%(4.0%～6.0%)，肌钙蛋白5.17 ng/ml(0.02～0.13 ng/ml)，18导联心电图提示：未见异常Q波，未见异常ST段抬高。9月14日左侧胫腓骨X线检查示：左膝及小腿软组织肿胀、积气。肺动脉计算机体层血管成像(CTA)检查未见明显栓塞，两肺炎症，两侧胸腔积液，两肺下叶膨胀不全。考虑诊断为脓毒血症、左下肢坏死性软组织感染、重症肺炎Ⅰ型呼吸衰竭、2型糖尿病，予补液扩容、美罗培南1.0 g静脉滴注每8 h 1次抗感染、无创面罩接呼吸机辅助通气、低分子肝素抗凝、阿司匹林及氯吡格雷片抗血小板聚集、阿托伐他汀片调脂及胰岛素强化降糖治疗后，患者胸闷缓解，呼吸衰竭较前纠正，但体温仍控制不佳，左下肢肿胀较前加重、皮温明显增高，张力可，左小腿下段皮肤可见新增水疱。9月17日行左下肢水疱及软组织穿刺，穿刺液培养示肺炎克雷伯菌(KP)肺炎亚种阳性，药物敏感试验(简称药敏试验)示：敏感药物：头孢曲松、头孢他啶、庆大霉素、阿米卡星、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明、亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、氨曲南、头孢替坦、厄他培南、头孢唑啉、头孢呋辛(口服)、头孢哌酮/舒巴坦，耐药药物：氨苄西林。9月18日加用左氧氟沙星0.5 g静脉滴注每日1次。期间两次血培养结果均为阴性。9月18日腹部超声检查结果正常。9月19日头颅CT检查结果未见明显异常。后患者仍有发热，体温最高达38.0 ℃，左下肢感染较前进展，左小腿及左大腿腿围增加，张力增高，9月21日左侧胫腓骨中上段MRI平扫示：左膝、左小腿肌间隙及皮下组织广泛积气、积液/脓(图1)。9月21日于超声引导下行经皮穿刺左小腿脓肿置管引流术，术中留置引流管2根，引流出豆沙色脓液，脓液培养结果示：KP肺炎亚种阳性。术后给予美罗培南1.0 g静脉滴注每6 h 1次联合左氧氟沙星0.5 g静脉滴注每日1次抗感染治疗。经抗感染治疗及左下肢肿脓持续开放引流治疗后，患者左小腿及大腿腿围仍不断增加，感染平面向上蔓延，于9月23日出院至上级医院进一步治疗，后期失访。

图1 病例1 2018年9月21日左侧胫腓骨中上段MRI检查结果(A:左图为左小腿中上段冠状位T2WI抑脂像，右图为左小腿中上段矢状位T2WI；B:胫腓骨上段横断位T2WI，C:胫腓骨上段横断位T1WI)

病例2，女，67岁，因“右侧胸痛1个月”于2020年3月16日收入我院治疗。患者1月前无明显诱因出现右侧胸痛，为阵发性疼痛，偶有胸闷，无咳嗽、咳痰、端坐呼吸、发热。后患者胸痛不能缓解，伴乏力、全身刺痛，至我院就诊。体格检查：T 36.5 ℃，P 88次/分，R 16次/分，Bp 136/74 mmHg。神志清楚，精神可。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。既往有糖尿病病史20年。入院后随机血糖22.8 mmol/L,糖化血红蛋白14.1%，予胰岛素泵强化降糖治疗,同时予改善循环、营养神经、止痛等治疗。3月17日检查结果：WBC计数和中性粒细胞百分比均正常，C反应蛋白(CPR)124 mg/L(0～4 mg/L)，红细胞沉降率(ESR)86 mm/h(<20 mm/h)。因患者全身刺痛、乏力，体温正常，予哌拉西林他唑巴坦4.5 g静脉滴注每日2次抗感染治疗。3月17日心脏超声检查示：左心室壁多节段收缩活动减弱，左心室收缩功能减弱[左心室射血分数(LVEF)45%]，予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善心功能治疗。3月25日行冠状动脉造影术，结果显示多支血管狭窄。3月30日(术后第5天)出现全身散在皮疹，呈荨麻疹样改变，考虑造影剂过敏，给予仙特明10 mg口服每日1次、甲强龙80 mg静脉滴注每日1次抗炎抗过敏治疗后，皮疹渐退。4月3日患者出现发热，体温最高达38.8 ℃。4月6日患者诉左下肢肿胀疼痛，4月7日突发右眼视力明显下降，专科检查：视力：右眼光感/眼前，左眼1.0，右眼结膜充血不明显，角膜后弹力层褶皱，前房絮状渗出，下方积脓约0.5 mm。右眼超声检查示：右眼玻璃体浑浊，玻璃体积脓。予典必舒及托比卡胺滴眼、头孢曲松2.0 g静脉滴注每日1次抗感染治疗。4月7日下肢血管超声检查示：双下肢皮下组织水肿，双下肢深、浅静脉未见血栓；下肢浅表肿块超声检查示：左小腿肌层增厚，局部回声减低。4月7日头颅CT平扫结果示脑萎缩。4月8日肺部CT平扫示：两肺炎症，两侧胸腔少量积液；上、下腹CT平扫示：左肾周渗出改变，考虑炎性病变。4月8日尿培养结果示：KP阳性，药敏试验示：敏感药物：头孢曲松、头孢他啶、庆大霉素、阿米卡星、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明、亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、氨曲南、头孢替坦、厄他培南、头孢唑啉、头孢呋辛(口服)、头孢哌酮/舒巴坦，中敏药物：呋喃妥因，耐药药物：氨苄西林。加用左氧氟沙星0.5 g静脉滴注每日1次抗感染治疗。考虑KP侵袭性感染，累及下肢软组织、右眼、双肺、肾周。其间行两次血培养结果均阴性，4月9日行左下肢水泡及软组织穿刺，穿刺液培养结果阴性。4月10日胫腓骨中上段MRI平扫结果示：两侧膝关节及胫腓骨中上段皮下、肌间隙积液，肌肉水肿，两膝关节少量积液(图2)。患者因感染累及多部位且病情较重，4月13日转至复旦大学附属华山医院，予阿米卡星0.6 g静脉滴注每日1次联合哌拉西林他唑巴坦4.5 g静脉滴注每8 h 1次抗感染治疗。4月15日行右眼玻璃体切除术+右眼白内障超声乳化摘除术+右眼玻璃体穿刺(注药)术，脓液培养结果示：KP。4月17日头颅MRI检查结果示：两侧额顶叶散在小脓肿可能，遂调整抗感染方案为阿米卡星0.6 g静脉滴注每日1次联合美罗培南1.0 g静脉滴注每8 h 1次。后患者右下肢及左大腿肿胀疼痛逐渐好转，4月22日MRI增强检查结果示：左侧大腿后群、内收肌群、臀大肌炎症渗出。4月23日小腿MRI增强检查结果示：双侧小腿肌肉感染伴坏死。5月8日调整治疗方案为阿米卡星0.6 g静脉滴注每日1次联合莫西沙星0.4 g静脉滴注每日1次及哌拉西林他唑巴坦4.5 g静脉滴注每8 h 1次。5月21日小腿MRI增强检查结果示：双侧小腿肿胀伴异常信号，左侧为著，左侧小腿外侧皮下软组织隐藏信号，考虑感染。5月29日患者转回当地医院继续抗感染治疗。后随访患者，患者右眼仅有光感，遗留双下肢神经痛。

图2 病例2 2020年4月10日MRI检查结果冠状位T2WI

讨 论

KP是一种革兰阴性杆状细菌，可引起广泛的感染，包括肺炎、尿路感染、菌血症和肝脓肿。传统的KP(cKP)主要在免疫功能低下个体中引起严重感染，但随着高毒力KP(HvKP)的出现和传播，易感人群不断扩大[1-3]。与cKP相比，HvKP具有高黏菌落、毒力更强且多为社区获得性感染、易出现转移性感染症状的特点。近年来，我国HvKP感染病例逐年增加[4]。20世纪80年代，我国台湾学者初次报道了KP引起的原发性侵袭性肝脓肿伴转移性感染病例[5]。KP感染，除了肝脏的脓肿病灶外，由于菌血症的扩散，可在其他部位出现转移性病灶。这种多部位受累的感染称为KP侵袭综合征/KP肝脓肿侵袭综合征[6]，引起该疾病的KP多为HvKP。糖尿病及糖耐量受损一直被认为是KP侵袭性感染的重要危险因素[6-8]。侵袭综合征病情进展迅速，常见受累部位为脑、眼、肺、筋膜等，主要表现为脑膜炎、眼内炎、肺脓肿、筋膜炎等，甚至以累及器官为首发表现[9]。于丽侠等[10]回顾性分析了10例KP感染所致肝脓肿侵袭综合征患者，均并发眼内炎，部分患者合并有肺脓肿、血流感染、心包积液等。

KP也可导致严重的皮肤和软组织感染，如蜂窝织炎、坏死性筋膜炎(NF)。KP早期被认为是NF多种病原体中的一种共感染病原体，现已逐渐成为NF常见的单微生物病原体[11-13]，特别是在糖尿病及宿主免疫损害的患者中[11，14]。KP作为一种单微生物病原引起NF占所有病原体的16%，最高致死率为60%[13]。疾病早期可表现为受累部位的疼痛、肿胀、发红等症状，部分患者初始症状仅为刺痛，而无任何皮肤受损征象；晚期可出现皮肤捻发音、大疱、坏死及严重脓毒症或脓毒症休克等更为具体的特征。Cheng等[11]的研究指出，KP引起的NF最常累及的部位为下肢，许多患者有明显的捻发音或大疱性病变。CT和MRI等影像学检查提示皮下气体有助于KP-NF的诊断。与A组溶血链球菌(GAS)感染相比，KP-NF患者具有中度截肢风险和较高的死亡率,更容易伴发菌血症、远处脓肿和潜在的免疫功能损害等情况[11]。尽管进行了抗菌治疗，但临床症状改善往往不明显，且进展迅速[13]。早期诊断和及时的手术干预是减少相关并发症和降低死亡率的关键。

本研究报道的两例患者均有多年糖尿病病史，入院时血糖控制不佳。病例1表现为左下肢疼痛、肿胀，入院时即合并有脓毒血症、重症肺炎，病例2初始症状不典型，仅为全身刺痛，使用糖皮质激素治疗后，感染播散，先后出现下肢软组织感染、眼内炎、双肾、肺部及脑部感染。经病原学检查，两例患者均证实为KP感染。与既往报道不同的是，该两例患者就医时并未发现肝脓肿，这再次提醒我们，KP侵袭综合征可以累及部位为首发表现。KP侵袭所致皮肤软组织感染发展迅速，有较高的截肢风险和高致死率，临床危害严重。在临床中，如遇到皮肤软组织感染迁延不愈、治疗效果不理想，需积极进行病原学检测，特别是有糖尿病等免疫功能受损患者。一旦病原学确诊为KP，需意识到伴随血流播散及远处脓肿的风险，在积极抗感染治疗的同时对患者进行全面而细致的感染灶筛查。尽早明确病原学诊断，识别高毒性菌株，可使患者得到早期诊断和精准治疗。对于抗感染治疗效果不明显的患者，及时开放引流及早期的手术干预，能最大限度地减少后遗症的发生和改善临床结果[13]。

KP为医院获得性感染和社区获得性感染的常见病原菌，可发生侵袭性感染，具有快速和侵袭性的病程，有多灶性扩散的倾向，可引起严重的远期并发症。本研究报道了两例以皮肤软组织感染为首要表现的KP侵袭性感染，旨在加深临床医生对KP侵袭性感染的临床认识，争取早发现、规范治疗，降低致死率及远期并发症的发生率，改善患者预后。