加速康复外科理念在急性胆囊炎围手术期的应用价值

2022-04-25钟波王海荣万水赵晓丽祝振忠

中华养生保健 2022年8期

钟波王海荣万水赵晓丽祝振忠

摘要：目的探討加速康复外科理念治疗急性胆囊炎的临床疗效，并分析术后胃肠道功能恢复、术后疼痛情况及机体应激状态。方法选择2018年6月～2021年6月北京大学首钢医院收治的100例急性胆囊炎患者为研究对象，采用随机数表法平均分为观察组与对照组，每组50例。对照组围手术期给予常规外科管理，观察组给予加速康复外科理念管理。比较两组术后胃肠道功能恢复情况及并发症发生情况，于术后6 h、12 h、24 h采用疼痛视觉模拟评分评价患者疼痛状态，并采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平。结果观察组术后肠鸣音恢复时间、排便时间、肛门排气时间、下地活动时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。术后观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。随着时间延长，两组疼痛视觉模拟评分均逐渐降低;术后6 h、12 h及24 h观察组疼痛视觉模拟评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后24 h两组IL-1β及TNF-α水平均较术后6 h降低;术后6 h两组IL-1β及TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后24 h观察组IL-1β及TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论加速康复外科理念可以促进急性胆囊炎患者术后胃肠道功能恢复，降低术后疼痛程度及缩短持续时间，降低并发症发生风险及机体应激反应程度，值得临床应用。

关键词：加速康复外科理念;急性胆囊炎;围手术期;并发症

中图分类号：R711.7 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-8-000-04

The Application Value of the Concept of Enhanced Recovery after Surgery in the Perioperative Period of Acute Cholecystitis

ZHONG Bo1 WANG Hai1 RONG Wan-shui2 ZHAO Xiao-li1 ZHU Zhen-zhong1

（1. Emergency Department， Shougang Hospital， Peking University， Beijing， 100144， China;

2. Department of Hepatobiliary Surgery， Shougang Hospital， Peking University， Beijing， 100144， China）

Abstract： Objective To explore the clinical efficacy of the concept of enhanced recovery after surgery in the treatment of acute cholecystitis， and to analyze the effects of postoperative gastrointestinal function recovery， postoperative pain and the body’s stress state. Methods A total of 100 patients with acute cholecystitis from June 2018 to June 2021 admitted to Peking University Shougang Hospital were selected for study， and were randomly divided into the observation group and the control group， with 50 cases in each group. The control group was given routine surgical management during the perioperative period， and the observation group was given enhanced recovery surgery concept management. The postoperative gastrointestinal function recovery and complications were compared. The pain visual analogue scale was used to evaluate the pain status of patients after 6 h， 12 h and 24 h operation， and levels of IL-1β and tumor necrosis factor were detected by enzyme-linked immunosorbent assay after 6 h and 24 h operation. Results The postoperative bowel sounds recovery time， defecation time， anal exhaust time， ground activity time and hospital stay in the observation group were significant shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was significant lower than that in the control group （P<0.05）. With the prolongation of time， the pain visual analog scores in the two groups gradually decreased， and the pain visual analog scores in the observation group were lower than those in the control group after 6 h， 12 h and 24 h operation， respectively. The levels of interleukin-1β and tumor necrosis factor in the two groups after 24 h operation were lower than those after 6 h. There was no significant difference in the levels of interleukin-1β and tumor necrosis factor between the two groups after 6 h operation. Moreover， the levels of interleukin-1β and tumor necrosis factor in the observation group were lower than those in the control group after 24 h operation. Conclusion The concept of enhanced recovery after surgery could promote the earlier recovery of postoperative gastrointestinal function in patients with acute cholecystitis， and reduce the degree and duration of postoperative pain， the risk of complications and the degree of stress response of the body， which is worthy of clinical application.

Keywords： enhanced recovery after surgery concept; acute cholecystitis; perioperative period; complications

急性胆囊炎的发生主要是由于胆囊管阻塞伴或不伴有细菌感染的胆囊炎性反应，约有95 %的急性胆囊炎是由于胆囊结石阻塞后引起的结石性胆囊炎，胆囊结石嵌顿刺激胆囊括约肌使胆囊发生痉挛，典型症状为发作性右上腹绞痛，同时有腹部肌肉强直[1-2]。目前急性胆囊炎的治疗主要以胆囊切除为主，但术后恢复较慢，因此更好地促进术后康复是临床的关注焦点。加速康复外科理念是将多个科室围手术的相关知识进行整合，根据手术流程优化各个环节，通过优化贯彻整个围手术期，使术前、术中及术后各个环节更流畅，不仅能避免意外发生，且降低了手术并发症发生率，更有利于患者术后的恢复[3-4]。为此本研究探讨加速康复外科理念在急性胆囊炎围手术期的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月～2021年6月北京大学首钢医院收治的100例急性胆囊炎患者进行研究，采用随机数表法将患者平均分为观察组与对照组，每组50例。观察组男38例，女12例;年龄18～61岁，平均年龄（38.12±5.45）岁。对照组男31例，女19例;年龄18～64岁，平均年龄（38.67±5.01）岁。两组性别、年龄等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均对本研究知情同意。本研究经北京大学首钢医院医学伦理委员会批准后开展。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥18岁;②临床表现为不同程度急性、突发、持续、剧烈的中上腹和右上腹绞痛，同时伴体温高及Murphy征阳性等。

排除标准：①年龄<18岁;②合并精神障碍者、认知功能降低者。

1.3 方法

对照组围手术期给予常规外科管理，包括入院健康宣教。术前禁食12 h、禁水8 h、不补液;术中不强调保温，不严格控制液体量，常规留置引流管;术后拔除引流管后才下地活动，根据需要给予补液，术后24 h静脉营养，术后镇痛给予静脉泵入镇痛药枸橼酸芬太尼注射液（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）。

观察组给予加速康复外科理念管理：①建立康复小组。由普外科医师、麻醉师、护理人员及康复师共同组成，术前共同进行评估，制订快速康复方案，包括营养支持治疗方案。②医-护-患沟通。术前与患者及家属进行充分的沟通，告知其围手术期的注意事项、术后康复可能出现的不适及需要采取的处理方式，提示患者及家属术后恢复需要一定的时间，并提前告知及指导其促进康复的方法，使其了解快速康复外科的流程，降低其焦虑不安情绪。同时责任护士耐心倾听并评估患者心理状态，及时给予必要的心理疏导。③术前准备。根据加速康复理念需要简化术前肠道准备，即需要减少术前禁食时间，术前6 h可进食、术前2 h可进水，术前2 h給予5%葡萄糖氯化钠注射液250 mL，行静脉滴注（生产企业：国药集团新疆制药有限公司，国药准字H65020255，规格：250 mL/12.5 g/2.25 g），降低因正常生理需要，引起的紧张不安情绪如饥饿等。④术中护理。尽可能选择微创治疗方案;为促进术后恢复，椎管内麻醉为优选方案;术中严格强调患者体温的保温措施，避免机体出现低体温情况，根据患者术中情况必要时可以通过增加保暖床垫等措施进行保温;同时术后严格控制液体总量，避免因液体量输注过多造成的机体负担;除非特殊必要，术中不常规留置引流管。⑤术后护理。术后留置硬膜外导管或口服镇痛药等方式降低术后疼痛，病情平稳尽早鼓励患者下床，降低疼痛对早期活动的阻碍。⑥出院指导。出院时再次强调深静脉血栓的危害，并详细说明预防方法;强调日常功能康复锻炼的重要性及注意事项，制订详细的功能康复锻炼计划;定期随访并及时解决出现的问题。

1.4 观察指标

比较术后恢复情况：肠鸣音恢复时间、排便时间、肛门排气时间、下地活动时间、住院时间。

并发症发生情况：腹胀、腹腔脓肿、便秘、肠梗阻，并发症发生率=（腹胀+腹腔脓肿+便秘+肠梗阻）例数/总例数×100%。

于术后6 h、12 h、24 h采用疼痛视觉模拟评分[5]评价患者疼痛状态。

所有患者于术后6 h、术后24 h均空腹抽取静脉血，分离血清后置于-20℃冰箱保存，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）水平（试剂盒购自武汉康斯尔泰生物科技有限公司）。

1.5 统计学分析

应用SPSS 23.0 软件，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验;计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较

观察组患者术后肠鸣音恢复时间、排便时间、肛门排气时间、下地活动时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症情况比较

术后观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组不同时间段疼痛视觉模拟评分比较

术后6 h、12 h及24 h，两组患者疼痛视觉模拟评分均逐渐降低，且观察组患者疼痛视觉模拟评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组不同时间段炎症因子水平比较

术后24 h两组IL-1β及TNF-α水平均较术后6 h降低，差异有统计学意义（P<0.05）;术后24 h观察组IL-1β及TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

临床上急性胆囊炎是一种较为凶险的疾病，其与胆结石有密切关系[6-7]。当结石阻塞引起胆汁不能顺利排出时会随着时间延长而逐渐引起胆囊壁张力增高、胆囊黏膜坏死，最终导致胆囊坏疽，甚至穿孔而危及生命[8-9]，因此急性胆囊炎早期确诊后，需尽早控制炎性反应进展，最直接有效的方案为胆囊切除治疗。由于胆囊作为机体重要的消化器官之一，手术切除会影响机体正常的消化功能，因此如何更好地促进术后恢复同样至关重要。研究已证实，科学的术后康复不仅可以明显降低术后并发症发生风险，且有利于缩短术后康复时间[10-11]。加速康复外科理念是近年来被证实较为科学、合理的康复理念，可以更快地促进术后肠道功能恢复，缩短住院时间，提高患者术后生活质量。本研究亦发现给予加速康复外科理念管理明显促进了患者术后排气及下地时间缩短。这与加速康复理念中允许术前2 h进食保证机体重要器官代谢有关[12-13]。此外，与既往要求低体温降低机体消耗不同，本研究中加速康复理念要求保证适宜的术中温度，避免了周围环境的低体温引起机体凝血异常、肠蠕动降低导致的腹胀等并发症发生[14-15]。因此与传统围手术期管理相比，加速康复外科在促进术后恢复方面有其明显优势，更适合临床应用。

术后疼痛不仅是手术患者最为关心的一个问题，亦是手术疗效的组成部分之一。本研究发现加速康复外科理念在改善术后疼痛方面同样有较大的优势，不仅能降低疼痛程度，且可以缩短疼痛时间，提高术后生活质量。这同样与加速康复外科理念有密切关系。在加速康复外科理念中要求术后充分镇痛以降低机体应激[16-17]，该理念不仅增加术后患者良好情绪体验，且为患者早期下地活动提供了前提条件，亦有利于术后肠道功能恢复。

本研究进一步分析术后炎症反应情况发现，术后24 h两组IL-1β及TNF-α水平均较术后6 h降低，且术后24 h

观察组IL-1β及TNF-α水平均低于对照组。IL-1β及TNF-α是目前临床上常用的炎症反应状态指标，因此提示加速康复外科的应用对机体应激反应有一定的抑制作用。此外有研究认为炎症反应可以通过多个分子学通过参与机体的痛觉过程[18-19]。IL-1β是一种炎症反应介质，在机体应激反应开始时激活小胶质细胞后释放，随后通过星形胶质细胞启动机体二级炎症反应[20-21]。因此观察组患者IL-1β的降低表明术后的疼痛改善程度更明显。急性胆囊炎术后会造成机体神经损伤，进而激活机体免疫细胞，使TNF-α水平升高，TNF-α在增加其他炎性反应因子释放的同时，使趋化因子水平上升而使机体的炎症反应发生瀑布式暴发，最终激活痛觉通路而产生疼痛[22]，此过程更易发生于术后早期。因此认为TNF-α水平可能在术后急性疼痛的发生中具有重要意义，加速康复外科理念通过有效降低TNF-α水平，促进了术后急性疼痛的恢复。

综上所述，加速康复外科理念可以促进急性胆囊炎患者术后胃肠道功能更早恢复，降低术后疼痛程度及持续时间，降低并发症发生风险及机体应激反应程度，值得临床应用。

参考文献

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