改良鼻咽通气道给氧联合体位管理对脑出血并发舌后坠患者的影响研究

蓝凤薇，果基木果，何建芳，张结莲，高美仙

（粤北人民医院神经外科，广东 韶关 512000）

脑出血属于常见的急危重疾病，是神经科常见的疾病之一［1］，是指多种原因导致脑血管破裂而引起的脑实质出血，随着病情的进展，可导致多种严重并发症［2］。脑出血后因脑部病变引起脑实质损害，导致大脑皮层及皮层下网状结构发生高度抑制，致使咽部肌群完全或不完全麻痹，舌肌及舌下肌失去神经支配，引发舌部以及喉部肌张力下降，导致舌后坠，后坠的舌根堵住了口咽部通道，导致患者出现上呼吸道狭窄、梗阻，通气受限，出现张口呼吸、气管通气功能受损，加重脑部缺氧，对患者生命造成严重威胁［3］。保持呼吸道通畅是危重患者治疗的关键，为解决此类患者缺氧的问题，在未行气管插管、气管切开等其他人工气道时，临床上多采用置入口咽通气道的方法缓解舌后坠，但是口咽通气管材质比较硬，对口咽部黏膜刺激大，压迫舌根时会引起咽反射，患者耐受差，容易造成患者烦躁，进一步导致组织氧耗增加，加重原发疾病。口咽通气道的放置，也会使患者形成张口呼吸气道通道，造成患者大量的隐性失水，破坏人体正常的呼吸道温化、湿化途径，导致口腔、咽喉及下呼吸道干燥，引起气管上皮细胞损伤，发生呼吸道黏膜糜烂，气道分泌物增多且黏稠，造成气道阻塞，甚至窒息［4］。患者意识和痛觉逐渐恢复时，对舌根和口咽部的刺激也容易引起血流动力学的改变，长时间使用也会导致舌体肿胀、肥大，加重舌后坠，成为临床较为棘手的问题。本文选取2018 年7 月至2021 年6 月我院收治的110 例脑出血并发舌后坠患者进行分析，研究此类患者使用改良鼻咽通气道给氧联合体位管理的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2018年7月至2019年12月神经外科收治的脑出血并发舌后坠患者50 例作为对照组，2020 年1 月至2021 年6 月收治的脑出血并发舌后坠患者60例作为观察组。两组患者年龄、性别、合并基础疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.1.1 纳入标准（1）全部患者符合《中国脑出血诊治指南2019》［5］，经头颅CT 或CTA 证实诊断脑出血；（2）既往无心脏病、肺部疾病；（3）治疗过程中患者出现舌后坠。

1.1.2 排除标准（1）不配合诊断及护理、临床和病历资料缺失患者；（2）既往有明确的严重肝、肾功能不全患者；（3）合并有支气管异物、气道解剖异常、心脏疾病和肺部挫伤、肺出血、COPD 等肺部疾病患者；（4）自主呼吸功能丧失患者。

1.2 方法两组患者均给予专科常规护理，每2 h协助患者翻身，氧气均来源于中心供氧管道供氧，均在室温和自然湿度中进行吸氧（吸气流量：6 L·min-1）。

1.2.1 对照组置入口咽通气道，使用面罩给氧，抬高床头15°～30°。

1.2.2 观察组采用改良鼻咽通气道给氧联合体位管理。

1.2.2.1 改良鼻咽通气道给氧方式①先清除口鼻腔分泌物；②评估患者，检查了解患者神志、呼吸及血氧情况，评估患者无鼻息肉、鼻腔出血、鼻腔畸形、鼻腔炎症等；③选择无菌型14#～16#，内径4.67～5.0 mm 的医用硅橡胶吸痰管，测量患者鼻尖到耳垂的距离，做好标记；④评估患者鼻腔情况，选择通畅的一侧鼻腔，清洁并用棉签蘸石蜡油润滑鼻孔，用浸润石蜡油的纱布充分润滑吸痰管外壁，防止损伤鼻黏膜；⑤从一侧鼻腔缓缓插入至标记位置，鼻端用胶布固定，固定方法同胃管，防止其掉入鼻腔，做好标识，6 h更换一次，防止分泌物堵塞通气孔；⑥评估患者耐受性，监测血流动力学。

1.2.2.2 体位管理避免仰卧位，取完全侧卧位，缓解舌体向后方移动，左右替换，保持气道通畅，抬高床头30°～45°。

1.3 观察指标记录两组患者干预前当天和干预后第2 天患者的动脉血气分析氧合指数（PaO2/FiO2）、患者入住NICU 时间及患者最终有无行气管插管、切开。

干预有效评判标准：患者呼吸较为顺畅（R＜25次/分），动脉血气分析无明显异常，血流动力学指标稳定（MAP：70～105 mmHg），无需气管插管、气管切开或机械通气治疗。

1.4 统计学方法数据应用SPSS 20.0 软件进行分析。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用连续性校正的χ2检验。计量资料采用Shaprio-Wilk 检验是否符合正态分布，符合正态分布计量资料采用均数±标准差表示，方差齐性组间比较采用独立样本t检验；方差不齐采用Wilcoxon 秩和检验；不符合正态分布资料采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前当天和干预后第2 天氧合指数（PaO2/FiO2）比较两组患者干预前当天氧合指数（PaO2/FiO2）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组干预后第2 天氧合指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 两组患者干预前当天和干预后第2天氧合指数（PaO2/FiO2）比较/mmHg，

表2 两组患者干预前当天和干预后第2天氧合指数（PaO2/FiO2）比较/mmHg，

组别观察组对照组n 60 50 t P干预前当天225.43±45.06 219.53±48.27 0.662 0.509干预后第2天295.65±28.74 270.21±31.15 4.625 0.001

2.2 两组患者干预后行气管插管或气管切开例数比较两组患者干预后行气管插管或气管切开例数比较，观察组少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预后行气管插管或气管切开例数比较/n（%）

2.3 两组患者入住NICU 时间比较两组患者干预后入住NICU 时间比较，观察组短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

表4 两组患者入住NICU时间比较/

表4 两组患者入住NICU时间比较/

组别观察组对照组n 60 50 t P入住NICU时间/d 8.37±2.12 10.15±2.74 3.850 0.001

3 讨论

本研究通过比较改良鼻咽通气道给氧联合体位管理与置入口咽通气管面罩给氧对脑出血并发舌后坠患者的影响发现，观察组（改良鼻咽通气道给氧联合体位管理）能更好地改善患者氧合指数，同时可减少脑出血并发舌后坠患者气管插管或气管切开率、缩短入住NICU 时间，提示改良鼻咽通气道给氧联合体位管理在脑出血并发舌后坠患者的效果优于置入口咽通气管面罩给氧。张旭东等［6］研究认为，鼻咽通气道给氧可以改善长时间呼吸暂停期间的氧合作用，并且可以延缓患者体内PCO2的升高。代辉等［7］研究显示，鼻咽通气道通气可以提高有效通气，避免二氧化碳蓄积。本研究与上述结果基本一致，其可能的机制是：氧气通过鼻咽通气道，直接吹入开放的声门，通过气管和支气管再到肺泡，再向机体内弥散，从而改善患者的氧合。体位管理方面，对于此类患者，取完全侧卧位，可缓解舌体向后方移动，避免仰卧位时重力作用下患者舌体、软腭及会厌可能会坠向咽部，造成气道狭窄、梗阻。本研究观察组患者除了氧合改善明显外，干预后第2 天患者体内CO2水平也较对照组低，但能否在更长时间内保持患者CO2水平在理想范围内，需要进一步研究论证。

鼻咽通气道是一种简易且性价比较高的通气装置，主要用于解除舌后坠等所导致的上呼吸道梗阻［8］。本研究采用的改良鼻咽通气道给氧，取材方便，操作简单，材料为医用硅橡胶，刺激性较小，可用于有意识或半意识的患者（有完整咳嗽或咽反射的患者）。改良鼻咽通气道给氧导气管插入后，开口基本位于声门口，能够维持上呼吸道通畅［9］，可以直接将氧气送至声门口，解除舌后坠所致的上呼吸道梗阻，增加咽腔通畅，减少空气流阻力，改善患者氧合，吸痰管咽端圆钝且有两个通气口，可减少对咽部的刺激。

综上所述，改良鼻咽通气道给氧联合体位管理能进一步改善脑出血并发舌后坠患者的缺氧症状，缩短患者入住NICU 时间，减少气管插管率，具有重要的临床意义，值得临床推广应用。