根治性膀胱切除术后早期炎性肠梗阻的诊治进展

2023-01-06廖汉清伍耿青

赣南医学院学报 2022年2期

廖汉清，伍耿青

（1.赣南医学院2019级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院泌尿外科，江西赣州 341000）

在老年人群罹患泌尿系统恶性肿瘤中，膀胱癌发病率排名第一［1］，其死亡率在肿瘤相关性死亡率中排名前十［2］。目前治疗多发、复发性、浸润性膀胱癌的标准方法为根治性膀胱切除术和尿流改道术［3］。但手术创伤大、操作范围广、出血量较多，术后并发症发生率较高，其中早期炎性肠梗阻是最常见的术后并发症之一，也是术后1 个月内2 次入院最常见的病因［4］。本文就早期炎性肠梗阻的诊治进展进行综述。

1 发病原因及其机制

术后早期炎性肠梗阻是指因手术过程中对腹膜及肠管的损伤导致肠壁水肿及渗出，引起器质性肠腔狭窄、肠管间以及肠管与腹膜间粘连，导致肠运动障碍和机械性梗阻［5］。其发病率为5%～10%，由于老年患者器官功能退化、多合并不同程度的内科疾病及免疫功能减弱，因此病情复杂，易继发感染，延长住院时间，增加患者经济负担。

术后早期炎性肠梗阻发生机制复杂，目前关于肠粘连的发生机制主要有：⑴术中损伤的腹膜及肠管在组胺和其他信号分子刺激下，血管通透性增加，炎症细胞和纤维蛋白原在伤口周围渗出，启动凝血机制，大量凝血酶原激活成凝血酶，并进一步激活纤维蛋白原转化为纤维蛋白。同时，Rho 激酶信号通路被激活，导致纤溶酶原激活物抑制剂表达增加，抑制腹膜纤溶系统活性［6］，纤维蛋白释放和溶解失衡，在腹膜和脏器表面形成粘连。同时，活化的中性粒细胞和巨噬细胞可引起间皮细胞氧化应激，促进黏附的形成［7］。此外，术中下腔静脉受到CO2气腹长时间作用，引起静脉压增高与血管扩张导致血管内皮损伤，进而引发纤溶酶原激活剂抑制物合成增多，进一步促进黏附的形成。⑵麻醉及术中操作引起自主神经调节功能受损，导致肠道上皮屏障失衡及肠壁炎性浸润［8-9］，肠壁浸润的炎症细胞释放炎性介质，导致肠道上皮屏障功能再度减弱及肠道菌群易位，加重梗阻症状。⑶有些药物如麻醉药和阿片类镇痛药，可激活胃肠道上的µ受体，抑制肠道蠕动，增加肠梗阻发生风险［10］。为了验证肠道炎症反应在术后早期炎性肠梗阻中的作用，有学者构建肠梗阻小鼠模型，给予口服JAK1 抑制剂，抑制促炎基因的表达，发现小鼠肠梗阻发生率明显降低［11］。KIMURA H 等［12］研究发现，锌是免疫反应细胞中的新型第二信使，利用新型的游离锌螯合剂IPZ-010，可抑制锌信号传递，从而抑制白细胞浸润和细胞因子表达，提示肠道炎症反应在术后早期炎性肠梗阻中扮演着关键角色。

2 临床特点

术后早期炎性肠梗阻的临床表现以腹胀多见，少见肠型或蠕动波，触诊柔韧，腹膜刺激征阴性，叩诊多为实音，听诊肠鸣音减少或消失。典型表现为术后3天左右有排气排便，进食后就出现梗阻症状。多数肠梗阻患者，在进行体格检查和腹部X 线平片后，一般可以明确诊断；诊断困难者，可考虑行高分辨率螺旋CT检查，对判断梗阻的性质及是否存在肠缺血或绞窄等有很大帮助。

3 治疗措施

由于术后炎性肠梗阻患者腹腔内大范围肠管粘连，分辨肠管间界限难度大，且肠壁水肿，术中在游离肠管过程中容易损伤肠管，导致肠瘘、腹腔严重感染等并发症。此外，老年患者多合并其他基础疾病，术后并发症发生率较高，因此治疗上首选非手术治疗。

3.1 非手术治疗

3.1.1 营养支持老年患者肠道功能恢复较慢，因此在基础治疗的前提下需要给予营养支持，否则容易出现营养不良、低蛋白血症等并发症，增加吻合口瘘发生风险。营养支持包括肠外营养支持和肠内营养支持。在实施肠外营养时，可输注适当白蛋白提高胶体渗透压，从而减轻肠壁水肿。在给予肠内营养前，可预先通过鼻胃管或鼻肠管输注5%葡萄糖溶液500 mL，如腹部无明显不适，再输注适宜剂量的肠内营养混悬液，直到可以完全耐受肠内营养治疗［13］。

3.1.2 减压治疗目前主要有机械减压和药物减压：①机械减压：经鼻置入胃管或肠梗阻导管，肠梗阻导管放置方法主要有盲法放置、胃镜引导放置及介入技术放置。其中应用介入技术放置肠梗阻导管，操作简单、快速，其置管成功率为100%，解除梗阻症状有效率为94.2%，日引流量可达3 600 mL［14］。②药物减压：应用生长抑素或其类似物（奥曲肽）抑制消化道分泌，减少消化液在肠腔内滞留，从而避免肠管发生缺血性坏死。有研究表明，炎性肠梗阻患者早期及时应用奥曲肽，95%患者的梗阻症状得到解除，仅2.5%患者需要行外科手术干预，奥曲肽具有明显改善炎性梗阻的作用[15]。

3.1.3 激素治疗为了抑制患者腹腔内炎症反应，常使用肾上腺皮质激素药物来消除肠道炎性渗出，促进肠壁水肿消退，可增强机体免疫力，降低不良反应发生率。因此，一经确诊为炎性肠梗阻，需尽早使用糖皮质激素。临床上一般将肾上腺皮质激素药物、生长抑素联合使用，临床效果明显［16］，患者术后恢复加快，住院时间明显缩短。

3.1.4 抗感染药物治疗长期以来，人们习惯认为梗阻肠段滞留的消化液及粪便会导致细菌过度生长，而近期研究表明，在梗阻肠段中细菌数量无明显变化，使用抗感染药物抑制细菌增殖，对肠梗阻引起的炎症反应、细菌易位等作用有限［17］。若患者出现病情恶化需要使用抗生素，也应依据药敏试验结果短期应用相应的抗感染药物或窄谱抗生素。对于禁食、高龄患者，注意预防抗生素相关性肠炎。

3.1.5 促进肠蠕动药物治疗常用药物为5-HT受体激动剂，其他还有多巴胺受体拮抗剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂。然而，近期的临床研究及Meta 分析发现，莫沙必利、甲氧氯普胺及新斯的明在术后早期炎性肠梗阻治疗中无明显作用［8］，且促动力药可能导致肠液分泌增加，加剧肠梗阻症状，应该慎用。

3.1.6 消肿药物治疗泛影葡胺为常用的水溶性高渗离子造影剂［18］，口服40～100 mL，通过高渗作用纠正消化道液体分布异常，消除肠道及吻合口水肿，预防手术吻合口瘘。同时，泛影葡胺还可以在X线下显影，为临床上诊断梗阻类型提供影像学支持。不过，在治疗过程中需要注意患者水电解质和酸碱度变化，避免因泛影葡胺高渗导致脱水和休克的发生。

3.1.7 其他治疗中医将肠梗阻归为“肠痹”，多以复方大承气汤治疗［19］，而老年患者正气受损，体质虚弱，治疗上可采用改良方剂通腹汤［20］，有效率为96.54%，解除梗阻症状平均时间为（6±2.3）天，效果明显。近年来应用电刺激治疗改善胃肠动力的研究逐渐成为热门。有研究发现，通过优选参数电刺激T10～T11 部位，可以调节自主神经兴奋性，纠正胃肠慢波节律紊乱，改善胃肠动力［21］。

3.2 手术治疗大多数患者非手术治疗2周后，症状可得到缓解。当患者梗阻症状进行性加重，甚至有肠绞窄征象，或腹胀、腹痛进行性加重，出现显著腹膜炎体征，应及时选择手术治疗，避免延误病情，出现肠坏死、感染性休克等严重并发症。手术方式包括腹腔镜和开腹两种。腹腔镜粘连松解术主要适用于轻度腹胀、高位肠梗阻、不全性肠梗阻患者，而对于腹腔内粘连范围广、严重粘连的患者，腹腔镜手术中转开腹率较高，应直接采用开腹手术，避免漏诊肠坏死。对于身体状态不能耐受手术的患者，可以一期行肠造口术，缩短手术时间，降低手术创伤。

4 预防措施

术中在清扫淋巴结和重建尿道过程中要注意对肠管的保护，减少牵拉肠管，避免损伤肠管浆膜面，可用湿盐水纱垫包绕肠管表面。在吻合输尿管和肠管时，切忌针距过密，以免引起吻合口缺血坏死，导致吻合口处发生漏液，引发炎症反应。术中操作时尽量减少损伤腹膜，并且在行尿流改道术前还需要缝合盆底腹膜来达到完全腹膜化。不仅可以恢复患者腹腔原本的解剖状态，还可以避免肠管与手术创面接触粘连，有利于患者术后肠道功能恢复以及减少术后肠梗阻发生［22］。随着生物材料学的发展与进步，术中可以采用生物屏障物质将受损的腹膜隔开，如透明质酸钠或聚四氟乙烯，可防止小肠坠入盆腔粘连成团。必要时，应用肠管排列及内支撑手术，预防肠梗阻［19］。此外，推荐仅留置单根盆腔引流管，缩短引流时间，避免压迫肠管和粘连肠管。手术结束前用大量生理盐水冲洗腹腔，避免坏死组织及尿液残留［22］。

术后尽早下床活动，咀嚼口香糖可以调节自主神经兴奋性，刺激肠道蠕动［21］。重视患者术后血糖变化，尽量控制血糖＜8 mmol·L-1，避免高血糖引起胃肠激素分泌紊乱，延缓胃肠道功能恢复。此外，加强患者疼痛管理，近期研究发现患者术后使用爱维莫潘，除了可以达到阿片类药物的镇痛效果，还可缩短患者住院时间和降低术后肠梗阻发生率［22］。由于爱维莫潘使用与心肌梗死有一定相关性，故其用药时长应＜8 d。