输尿管软镜与体外冲击波治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

秦声庆，钱善强，周庆琴，安宗利

（安徽省广德市人民医院泌尿外科，安徽 广德 242200）

输尿管结石在泌尿外科较为常见，通常是由于肾结石在排出体外时暂时性受阻于输尿管狭窄部位造成的［1］。若输尿管结石未及时排出，可能会导致结石嵌顿并伴肾绞痛、血尿等症状，还可能引发尿路梗阻、肾积水、肾功能不全等后果，临床需及时采取有效措施进行治疗［2-3］。嵌顿性输尿管结石一般指的是输尿管结石停留在固定位置2 个月以上，尿路造影显示造影剂无法通过结石所在的梗阻部位［4］。现阶段，临床治疗嵌顿性输尿管上段结石的方法包括输尿管软镜碎石术（Flexible ureteroscope lithotripsy，FURL）、体外冲击波碎石术（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）及经皮肾镜碎石取石术等，但不同方法的治疗效果和安全性也存在一定差异［5］。由于经皮肾镜碎石取石术具有一定的出血风险和并发症，基层医院多采用FURL和ESWL治疗嵌顿性输尿管上段结石，但孰优孰劣难以一概而论。因此，为探讨治疗嵌顿性输尿管上段结石的更佳手段，本研究回顾性分析了84例嵌顿性输尿管上段结石患者的临床资料，比较了FURL 与ESWL的治疗效果与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年7 月—2020 年6 月我院收治的84例嵌顿性输尿管上段结石患者，按治疗方法不同分为FURL 组和ESWL 组，各42 例。FURL组男27 例，女15 例；年龄28～65 岁，平均（36.42±8.35）岁；病程2～6.5个月，平均（3.53±1.28）个月；结石最大直径0.9～2.0 cm，平均（1.62±0.44）cm；结石位置：左侧24例，右侧18例。ESWL组男25例，女17 例；年龄26～66 岁，平均（38.51±8.76）岁；病程2～8个月，平均（3.28±1.45）个月；结石最大直径0.8～1.8 cm，平均（1.45±0.49）cm；结石位置：左侧22 例，右侧20 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较/

表1 两组患者一般资料比较/

组别FURL组ESWL组t/χ2 P n 性别/n男27 25 0.202 0.653女右42 42 15 17年龄/岁36.42±8.35 38.51±8.76 1.119 0.266病程/月3.53±1.28 3.28±1.45 0.838 0.405结石核心CT值/HU 832.10±98.76 815.26±121.32 0.698 0.487结石最大直径/cm 1.62±0.44 1.45±0.49 1.673 0.098结石位置/n左24 22 0.192 0.661 18 20

1.2 纳入和排除标准（1）纳入标准：①通过B超、CT、尿路造影（IVP 或CTU）等检查并结合临床症状确诊为输尿管上段结石患者；②输尿管上段结石停留时间超过2 个月者；③可耐受FURL、ESWL 治疗者；④临床资料全面者；⑤患者及其家属对本研究知情后自愿签署知情同意书。（2）排除标准：①因肾积水引发肾功能损伤较重者；②存在先天性输尿管狭窄或畸形者；③有未控制的尿路感染患者；④有精神疾病或认知障碍者。

1.3 治疗方法

1.3.1 ESWL组给予体外冲击波碎石治疗：采用江苏锡鑫CS-2012A电磁冲击波碎石机于B超定位下实施体外碎石治疗，碎石电压7.0～10.0 kV，频率为40～70 次·min-1，总冲击次数为1 000～2 000 次，术后视病情给予排石、镇痛、止血等药物治疗以及物理排石措施，在碎石完成后1～2周嘱咐患者到院复查B 超，若存在结石残留，需视其实际情况再次行ESWL，在治疗结束后1 个月再次到院接受B 超或CT等检查，对疗效进行评估。

1.3.2 FURL 组给予输尿管软镜钬激光碎石治疗：术前对患者进行术前讨论、评估、准备，术前一般预置双J 管2～3 周，术中采用全身麻醉，取截石位，消毒铺巾，再向膀胱内置入F8/9.8 输尿管硬镜，待其上行到结石下方位置后，采用输尿管导管测量输尿管软镜导引鞘在人体内的具体长度，并留置好斑马导丝，然后根据输尿管粗细选择F12/14 或F11/13 输尿管导引鞘沿导丝置入输尿管结石下方，插入奥林巴斯纤维输尿管软镜到达结石位置后，使用200µm EMS钬激光光纤针对结石进行碎石处理（碎石能量1.0～1.5 J、频率10～15 Hz）。碎石过程中注意防止钬激光对输尿管的热损伤，尽量将结石移入肾内逐步击碎，待结石达粉末化后留置F5双J管。术后2～3 周复查KUB 或泌尿系CT，如有残留较大结石或“石街”形成，需补充ESWL 治疗或再次行FURL，术后1 个月复查B 超、KUB 或CT 评估手术效果，无特殊情况者于膀胱镜下拔除双J管。

1.4 观察指标（1）临床指标：记录两组一次性碎石成功率、住院时间及术后1 个月结石排净情况。碎石成功：通过KUB 检查并结合B 超或CT 检查提示输尿管结石已被彻底排净或是残留结石直径均＜0.4 cm。（2）二次碎石情况：记录二次碎石患者的治疗方式。（3）生活质量：在手术前后参照生活质量调查简表（SF-36）自行拟定生活质量调查表对两组患者的生活质量进行评估，涉及内容包括生理、心理、心理功能及总体健康4个维度，各个维度最低评分为0 分，最高评分为100 分，评分越高代表患者的生活质量越高。（4）并发症：记录两组患者高热、严重疼痛、输尿管石街、肾周血肿及严重血尿等并发症发生率。

1.5 统计学方法数据采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，住院时间、生活质量评分以表示，采用t检验；一次性碎石成功率、术后1 个月结石排净率、并发症发生率以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较与ESWL 组比，FURL 组一次性碎石成功率及术后1 个月结石排净率更高，并发症发生率低，但住院总费用更高、住院时间更长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗过程中ESWL组中出现2例高热、3例严重疼痛、2例严重血尿和2 例输尿管石街，其中1 例高热、2 例严重疼痛患者行膀胱镜逆行置管术，其余患者均经保守治疗后好转；FURL 组中出现1 例高热和1 例严重血尿，均经保守治疗好转。见表2。

表2 两组患者临床指标比较

2.2 两组患者二次碎石情况比较ESWL 组10 例患者未能一次性碎石，再次行ESWL二次碎石成功；FURL 组3 例未能一次性碎石，其中2 例再次行FURL、1例行ESWL二次碎石均获成功。

2.3 两组患者术前、术后生活质量比较术前两组生理、心理、社会功能及总体健康评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后两组生理、心理、社会功能及总体健康评分均显著增加，且FURL 组各评分显著高于ESWL 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗术前、术后生活质量评分比较/分，

表3 两组患者治疗术前、术后生活质量评分比较/分，

注：与术前比较，*P＜0.05。

组别ESWL组（n=42）FURL组（n=42）生理功能术前68.74±8.10术后72.12±6.90*心理功能术前63.30±7.26术后70.25±8.12*社会功能术前69.22±7.68术后76.33±8.60*总体健康术前64.73±7.26术后72.22±8.55*81.90±7.95*5.373 0.000 t P 67.33±7.85 0.810 0.420 83.25±8.35*6.659 0.000 62.35±7.85 0.564 0.575 81.15±7.66*6.328 0.000 68.10±7.13 0.693 0.491 82.20±7.36*3.361 0.001 63.37±7.85 0.824 0.412

3 讨论

输尿管结石发病率较高，发病高峰为20～50岁，且男性发病率相对较高，给患者的日常生活与工作带来了严重影响［6］。嵌顿性输尿管上段结石由于结石长时间滞留于输尿管管腔的固定位置，可并发不同程度的输尿管梗阻、肾积水甚至肾积脓。输尿管结石和息肉又互为因果关系，结石的慢性刺激可导致嵌顿部位息肉增生及狭窄形成［7］。临床医师对于最大直径1～2 cm 的上尿路结石通常首先建议ESWL 治疗，但在处理一些直径较大的上段输尿管结石尤其是嵌顿性结石时，采取ESWL 还是其他方法治疗更合理至今仍存在一定争议［8］。

近年来，FURL 已逐渐被应用于各类上尿路结石的临床治疗中，其碎石工具主要是钬激光。研究表明，输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性上段输尿管结石具有较为满意的疗效［9］。钬激光属于一种固态脉冲激光，可有效粉碎各类结石；对周围组织的损伤较小。还有震动小、不易造成结石移动等优势，因此，输尿管软镜钬激光碎石在2 cm 左右的上尿路结石、包裹性以及嵌顿性输尿管上段结石的临床治疗中较为适用［10-11］。

本研究选取84 例嵌顿性输尿管上段结石患者进行对照研究，分别给予ESWL、FURL 治疗，结果发现，FURL 组一次性碎石成功率、术后1 个月结石排净率、各项生活质量评分均更高，且并发症更少。ESWL组在治疗费用及住院时间上低于FURL组，在FURL 治疗中，输尿管软镜能更好地击碎回流到肾脏内的结石，有助于结石排净，促进患者身体康复［12］。FURL 能更快地解除输尿管梗阻，促进患者肾功能恢复。同时，围手术期及时处理泌尿系感染，预防性使用抗生素进行抗感染治疗，并严格规范手术操作，有助于减少相关并发症的发生［13-14］。且患者一次性碎石成功率与结石排净率的提升，并发症的减少，均有助于患者生活质量的提升。

综上所述，FURL 治疗嵌顿性输尿管上段结石具有一次性碎石成功率高、术后康复快、结石易排净及安全性高等优点，有助于更快速解除输尿管梗阻，缓解受损的肾功能，提升患者的生活质量，值得临床推广应用。