手足口病病原谱与血清心肌酶相关性分析

杨 光，贺 岩，孙利伟，方宝柱，王丽雪，张梦凡

(长春市儿童医院，吉林 长春130061)

手足口病(HFMD)是由肠道病毒(EV)感染引起的主要在儿童中传播的急性传染病，HFMD发病率为 37.01/10万～205.06/10万，近年报告病死率在6.46/10万～51.00/10万之间[1]。引起HFMD的肠道病毒有20多个血清型，A组柯萨奇病毒(CV-A)和肠道病毒A组71型(EV71)等新型肠道病毒是引起HFMD的主要致病病原体[2]。监测发现我国2013年以后，其他非EV-A71和非CV-A16型EV，如CV-A6型和CV-A10型也常与手足口病相关[3]。重症HFMD可出现肺水肿、无菌性脑膜炎、暴发性心肌炎等中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重并发症[4],严重威胁患儿健康及生命。本文分析了2018年-2019年长春市儿童医院住院HFMD病原谱及不同病原感染患儿的心肌酶水平，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象观察组为2018年1月-2019年12月临床诊断为HFMD患儿2690例，其中男性1664例，女性1026例；中位年龄24月龄(1月-12岁)。对照组为30例健康体检儿童，男性18例，女性12例；中位年龄25月龄(3月-10岁)。观察组与对照组性别与年龄无明显差异。

1.2 诊断标准小儿HFMD诊断参照“手足口病诊疗指南(2018年版)”[1]。

1.3 方法

1.3.1标本采集 观察组入院当天采集粪便标本约5 g，进行EV、EV 71、CV-A16、CV-A6和CV-A10核酸检测；次日晨起采集EDTA抗凝血2.0 ml进行心肌酶检测；同时记录临床资料。健康对照组体检时采集EDTA抗凝血2.0 ml进行心肌酶检测。

1.3.2肠道病毒核酸检测 核酸提取应用半自动核酸提取仪进行。核酸扩增应用ABI7500 核酸扩增仪，试剂为广州达安科技有限公司生产的EV、EV71、CV-A16和CV-A6荧光定量Rt-PCR试剂盒，按试剂盒说明进行PCR扩增。

1.3.3心肌酶检测 应用日立7180型自动生化分析仪对患儿血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶心肌同工酶(CK-MB)、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)和乳酸脱氢酶(LDH)水平进行检测。CK>100U/L、CK-MB>17U/L、LDH>240U/L和HBDH>200U/L为心肌酶增高。

2 结果

2.1 HFMD年龄分布2690例HFMD患儿，年龄范围为1月-12岁；13-60月龄患儿占96.32%(2591/2690),发病高峰年龄段为13-24月龄，占43.9%(1181/2690),详见表1。

表1 2018年-2019年长春市HFMD年龄分布

2.2 HFMD流行季节2018年住院HFMD患儿1379例，2月开始有住院病患，5月-12月住院患儿增多，8月份为高峰；2019年住院HFMD患儿1311例，5月开始有住院病人持续至12月份，发病高峰也在8月份，见图1。

图1 HFMD季节分布

2.3 HFMD病原谱2018年1月-2019年12月2690例HFMD患儿中2678例进行病原学检测，EV阳性检出率最高；2018年1379例患儿有1373例进行病原学检测，除EV阳性外，CV-A6阳性检出率最高，其次是CV-A10；2019年1311例住院HFMD患儿有1305例进行病原检测，除EV阳性外，CV-A16阳性检出率最高，其次是CV-A6，见表2。两种病毒共感染形式，2018年为(EV71+CV-A6)12例、(CV-A16+CV-A6)24例、(CV-A6+CV-A10)7例、(CV-A16+CV-A10)3例；2019年为(EV71+CV-A6)1例、(CV-A16+CV-A6)34例、(CV-A6+CV-A10)5例、(CV-A16+CV-A10)4例，占病原检测的3.36%。未知病原比例2018年为4.9%，2019年为13.2%。

表2 长春市2018-2019年HFMD病原谱[n(%)]

2.4 HFMD心肌酶水平2018年-2019年有2505例住院HFMD患儿进行心肌酶CK、CK-MB、HBDH和LDH检测，结果与健康儿童心肌酶比较均明显升高，见表3。

表3 2018-2019年长春市小儿HFMD 心肌酶均值(U/L)

2.5 HFMD病原谱与心肌酶水平的相关性EV、CV-A16、CV-A6、CV-A10和EV71感染HFMD患儿CK、CK-MB、LDH和HBDH四种心肌酶任何一种阳性的比例分别为37.46%(878/2344)、30.65%(171/558)、36.11%(434/1202)、25.34%(37/146)和94.12%(32/34)。对HFMD患儿不同病原心肌酶水平进行比较， CK阳性患儿中，CK均值从高到低依次为EV、CV-A16、CV-A6和CV-A10感染；CK-MB阳性患儿中，其均值最高为CV-A16和CV-A6感染；LDH阳性患儿，其均值最高的为CV-A16感染；HBDH阳性患儿中，其均值最高为CV-A6，其次是EV，然后是CV-A16感染。CV-A16阳性患儿CK-MB和LDH水平最高。见表4。

表4 2018-2019年长春市HFMD病原谱与心肌酶水平的相关性(U/L)

3 讨论

HFMD发病人群以5岁以下儿童为主[5]。本文长春市2018年-2019年住院HFMD患儿5岁以下占96.32%，高峰年龄组为13-24月龄。可能13-24月龄幼儿，这时母传抗体已经消失，自身抗体产生不足，免疫防御机制未完全建立，抵御肠道病毒感染的能力最低。

HFMD流行有明显季节性，长春市2018年-2019年住院HFMD患儿集中在6月份-11月份，发病高峰为8月份。2013年长春市HFMD发病高峰为7月份[6]。Di Peng报道四川省手足口病的季节性表现为4-7月和11-12月两个高峰[7]。武汉地区HFMD发病高峰为5-6月[8]。美国的一项研究发现：温度与手足口病急诊就诊率之间存在相关性，随季节和地区的变化而变化[9]。HFMD的流行可能受多种因素影响:除气象因素外,多项研究认为社会发展程度和人员流动情况也起一定作用[10]。

HFMD主要感染病原体为EV71和CV-A16,近年CV-A6和CV-A10感染也呈现上升趋势[5]。本研究显示2018-2019年长春市HFMD各种病原EV、EV71、CV-A16、CV-A6和CV-A10检出率分别为87.5%、1.3%、20.8%、44.6%和5.5%。其中EV71型检出率持续下降，可能与近年5岁以下儿童接种EV71 疫苗有关，儿童普遍产生对EV71的免疫，避免了EV71感染。CV-A16型2019年检出率最高为36.3%；CV-A6型2018年检出率高达64.8%，2019年有所下降，为23.9%；2008年开始国内外多地出现CV-A 6和CV-A 10型引发HFMD流行的情况[11-15]。2019年未知病原占13.2%，较2018年明显增高；EV引起HFMD为87.5%。应加强HFMD病原检测，完善HFMD病原谱，为HFMD的预防和疫苗研发提供科学依据。

本研究HFMD患儿心肌酶CK、CK-MB、HBDH和LDH明显升高；EV71感染有94.12%心肌酶升高；引发HFMD的病原不同，心肌酶水平也存在明显差异。EV、CV-A16阳性患者，CK水平最高；CV-A6阳性患儿HBDH水平最高； CV-A16阳性患儿CK-MB和LDH水平最高。郭敏等报道：EV71 感染较 CA16 感染更易引起心肌损伤[16]。本研究结果与王爽等报道HFMD患儿CK-MB明显升高[17]相似。CK-MB在正常生理状态下血清中含量非常少，主要存在于心肌细胞中,当心肌细胞受到损伤，大量CK-MB进入血液。故检测血清CK-MB是判断心肌损伤早期特异性指标。LDH广泛存在机体的各种组织中，心肌组织中活力是血清中的数百倍，当心肌损伤时，血清中活力明显升高，可作为心肌损害的指标。HBDH可以反映血中LDH1和LDH2的活性，用于心肌疾病的诊断。CK是细胞内功能酶，可以催化ATP的生成和利用。HFMD患儿存在不同程度的心肌损伤；HFMD病原不同，受损心肌酶种类及程度存在差异。