不同促排卵方案在子宫内膜异位症合并不孕患者体外受精治疗中的效果比较

覃 璧，韦霁芸，石德敏，班 婷，李丽芳

（河池市人民医院生殖中心，广西 河池 547000）

子宫内膜异位症（endometriosis）作为当前临床较为常见的一种妇科疾病类型，患者基于活性内膜细胞着床、种植于子宫内膜以外位置导致病发。研究证实[1，2]，子宫内膜异位症患者可能基于排卵进程干扰、内膜细胞着床等多项原因导致女性不孕症状。据报道[3]，基于子宫内膜异位症导致的育龄期女性不孕患者数量占所有女性不孕症患者数量的20%～40%。根据《子宫内膜异位症的诊治指南》中相关建议，子宫内膜异位症患者中生育指数评分较低且伴有高度危险因素的患者可接受辅助生殖技术以达到辅助怀孕的目的[4]。而结合当前子宫内膜异位症伴不孕患者辅助生殖技术的发展与应用情况来看，诸多辅助生殖技术开始应用于子宫内膜异位症伴不孕患者的治疗进程中并取得良好效果[5，6]。超长促排卵方案与拮抗剂促排卵方案是近年来临床应用较为广泛的两项治疗技术，本研究主要探讨上述两项促排卵方案在子宫内膜异位症伴不孕患者体外受精治疗中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年6 月-2021 年5 月河池市人民医院接受体外受精治疗的子宫内膜异位症伴不孕患者112 例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组56 例。观察组年龄24～42 岁，平均年龄（33.81±3.56）岁；体质量指数15～31 kg/m2，平均体质量指数（19.75±1.82）kg/m2；不孕症状病程2～11年，平均不孕症状病程（6.25±2.51）年；平均基础促卵泡激素水平（6.77±1.56）U/L；AFS 分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期14 例、Ⅲ期15 例、Ⅳ期15 例。对照组年龄24～44 岁，平均年龄（34.55±3.28）岁；体质量指数15～32 kg/m2，平均体质量指数（20.21±1.66）kg/m2；不孕症状病程2～10 年，平均不孕症状病程（6.33±2.92）年；平均基础促卵泡激素水平（6.22±1.55）U/L；AFS 分期：Ⅰ期12 例、Ⅱ期15 例、Ⅲ期15 例、Ⅳ期14 例。两组患者年龄、体质量指数、不孕症状病程、基础促卵泡激素水平、AFS 分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者个人及家庭均有生育需求且夫妻之间保持正常性生活频率，在未使用避孕条件下未孕时间≥1 年；②符合AFS 子宫内膜异位症分期标准[7]；③基础促卵泡激素水平均＜10 U/L。

1.2.2 排除标准 ①基于排卵障碍、卵巢早衰、子宫腺肌病等其他疾病导致的不孕症患者；②伴有生殖系统发育异常、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等对正常生育造成不利影响的疾病者；③伴有既往生殖系统肿瘤疾病手术史、化疗史者；④伴有严重脏器功能障碍及其他对女性妊娠造成不利影响的系统性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 予以超长促排卵方案：于患者月经来后第1～5 天，为其注射长效促性腺激素释放激素激动剂醋酸加尼瑞克注射液（GnRH-a）（德国Vetter Pharma-Fertigung GmbH &Co.KG，注册证号H20160574，规格：0.25 mg/0.5 ml，3.75 g/支），28 d后再次注射。依据患者实际情况选择注射次数，1～3次即可，最后1 次注射后对患者卵巢窦卵泡进行B超检查。若患者B 超检查卵泡直径≥18 mm 且数量≥1，为其注射人绒毛促性腺激素（hCG）（马鞍山丰原制药有限公司生产，国药准字H34023361，规格：1000 U）10 000 U，36 h 后实施超声引导取卵，进行体外受精。

1.3.2 观察组 予以拮抗剂促排卵方案：于患者月经来后第2～3 天开始治疗。依据患者年龄、体质量指数、卵巢储备功能等因素使用重组卵泡雌激素和GnRH-a 进行综合治疗，药物剂量依据上述指标综合判定，注意根据患者体内激素水平变化、B 超检查结果变化调整药物剂量。若患者卵泡发育至合适状态时候停止使用GnRH-a（B 超检查患者卵泡直径≥18 mm 且数量≥1），于当日晚间为患者注射人绒毛促性腺激素（HCG）6000～10 000 单位。于注射36 h后为患者实施超声引导取卵，进行体外受精。

1.3.3 治疗后处理 两组患者在受精后第2 天观察受精情况，胚胎培养48 h 后观察卵裂情况。使用胚胎评分标准[8]完成胚胎评分后，于取卵术后第3、5、6天选择评分较高的D3 天胚胎或囊胚1～2 枚，在B超引导下进行胚胎移植术，术后给予黄体支持。试管术后第12～14 天检查患者血β-hCG 水平，了解患者妊娠情况。于试管术后第28～35 天，对患者阴道进行超声检查，观察患者是否符合宫内妊娠标准。妊娠标准：患者超声检查结果提示宫内存在妊娠囊，或存在原始胎心搏动。

1.4 观察指标 ①临床指标：统计两组患者体外受精治疗中GnRH-a 使用总量、注射hCG 时子宫内膜厚度、获卵数量、优胚数量、胚胎移植数量、胚胎冷冻数量；②临床结局：统计两组患者种植、妊娠、流产、异位妊娠情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 观察组体外受精治疗中GnRH-a 使用总量、获卵数量少于对照组，注射hCG时子宫内膜厚度低于对照组（P＜0.05）；观察组优胚数量、胚胎移植数量与胚胎冷冻数量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

2.2 两组临床结局比较 观察组种植、妊娠、流产、异位妊娠比例与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组临床结局比较[n（%）]

3 讨论

子宫内膜异位症作为一种多种因素综合作用引发的女性生殖系统疾病，其原因与体内盆腔组织中免疫细胞、细胞因子等息息相关[9，10]。此外，子宫内膜异位症患者基于手术治疗导致其卵巢储备功能衰弱也会对患者受孕造成不利影响[11]。而在子宫内膜异位症伴不孕患者的治疗过程中，辅助生殖技术的发展使得越来越多的促排卵方案开始广泛应用，常用的促排卵方案包括短促排卵方案、长促排卵方案、超长促排卵方案、拮抗剂促排卵方案（也被称为非降调促排卵方案）等，其中短促排卵方案适用于年龄较大或长促排卵方案反应不良的患者[12]，长促排卵方案适用于卵巢功能较为正常的患者[13]，超长促排卵方案适用于伴有子宫内膜异位症、子宫腺肌症等疾病的不孕患者[14]。

相较于长促排卵方案，超长促排卵方案能够保证患者卵泡发育的一致性和良好性，并有效降低基于子宫内膜异位症导致的盆腔组织炎性反应[15]。在国际范围内，超长促排卵方案甚至已经成为多囊卵巢综合征患者、卵巢低反应患者的主流促排卵方案。在超长促排卵方案实施进程中，使用GnRH-a 则能有效提高体外受精的成功率[16]。研究证实[17]，超长促排卵方案能有效降低患者卵泡液毒性细胞因子水平，进而避免卵子体外受精时的损伤。而拮抗剂促排卵方案与长促排卵方案相比更加灵活。研究表明[18]，拮抗剂促排卵方案能有效降低患者卵巢过度刺激综合征的发生率。本研究结果显示，观察组体外受精治疗中GnRH-a 使用总量、获卵数量少于对照组，注射hCG 时子宫内膜厚度低于对照组（P＜0.05）。此外，观察组优胚数量、胚胎移植数量与胚胎冷冻数量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组种植、妊娠、流产、异位妊娠比例与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。体外受精治疗中获卵数量提升并非不孕症治疗的最终目标，降低治疗期间对不孕患者卵巢的过度刺激，获得一定数量的正常卵子并形成优秀的移植胚胎即可。同时，注射hCG 时子宫内膜厚度只要≥8 mm，则不会对不孕患者体外受精时的胚胎种植率不会造成不利影响。因此，本研究中观察组获卵数量较低、子宫内膜厚度较薄并不会对其临床结局造成不利影响。

综上所述，拮抗剂促排卵方案与超长促排卵方案对子宫内膜异位症合并不孕患者体外受精治疗的临床结局无明显差异，但拮抗剂促排卵方案GnRH-a使用总量更少，临床可结合患者实际情况合理选择不同促排卵方案。