自拟化瘀通络汤联合西药治疗糖尿病足临床观察

于 乐

（抚顺市中医院内分泌科，辽宁 抚顺 113000）

足部感染坏疽是糖尿病累及多系统脏器的一个复杂的靶向器官并发症，常伴随周围神经病变及外周血管循环障碍一同发病[1]。外周血循环机械性压力增高，可导致足部软组织供血及周围神经营养障碍，引发感染及缺血性坏死。西医常规治疗以营养神经及外科换药处置为主，疗程长、过程痛苦，难以有效恢复末梢血运及神经营养状态，从而抑制神经纤维及组织细胞凋亡过程，因此临床效果往往不佳。中医辨证施治以化瘀通络、扶正祛邪、益气固本、祛腐生新为理念，可改善末梢气血循行及营养状态，加速创面愈合。抚顺市中医院内分泌科通过对糖尿病足患者应用辨证汤药内服联合西医内、外科治疗方案颇有成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 此次临床研究纳入病例60 例，均为2018 年6 月—2020 年6 月在抚顺市中医院内分泌科病房接受治疗的糖尿病足患者，按照治疗方案的不同，将研究病例通过信封法随机分组。试验组30 例，男性患者16 例，女性患者14 例；年龄55～73 岁，平均年龄为（67.2± 10.1）岁；病程2～20 个月，平均病程（5.7±4.3）个月。对照组30 例，男性患者15 例，女性患者15例；年龄55～74 岁，平均年龄为（66.9± 10.9）岁；病程2～21 个月，平均病程（5.9± 4.8）个月。2 组基线资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），可以纳入试验研究。

1.2 纳入标准 （1）此次研究纳入的病例均符合中华医学会内分泌学分会修订的《中国2 型糖尿病防治指南2013年版》[2]中糖尿病足的诊断标准：患者确诊为糖尿病，伴随下肢无汗、皮肤干燥，感觉麻木、疼痛，甚者皮肤感觉缺失，病灶区肌肉萎缩，可见感染或溃烂创面，周围皮温低于健侧，不同程度色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失。（2）符合国家卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》[3]中血脉瘀阻、湿热下注型脱疽分型。局部刺痛，肢体麻木，夜间或活动后明显，肌肤甲错，心烦失眠，口渴不欲饮，舌质暗，瘀斑，舌下脉络紫暗，脉弦涩而沉。

1.3 排除标准 （1）伴有严重肝功能不全者；（2）伴有恶性肿瘤者；（3）不同意参加临床试验者；（4）合并严重心脑血管疾病者；（5）近期接受过抗生素药物治疗者。

1.4 治疗方法 2 组患者入院后均完善相关理化检查，记录患者血压、心率、呼吸及体温等生命体征变化情况。根据患者血糖变化情况口服降糖药或胰岛素稳定血糖，基础疾病对症用药治疗。对照组在基础治疗之上应用阿托伐他汀钙（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，20 mg）20 mg，日1 次口服；甲钴胺片（卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20143107，0.5 mg）0.5 mg，日3次口服，结合创面细菌培养及药敏试验结果，选取高敏感性抗生素抗感染治疗。创面感染者每3 d 通过稀释碘伏及过氧化氢溶液冲洗创面，清除坏死组织，无菌辅料包扎，根据渗出情况及时更换辅料。试验组在对照组基础上联合化瘀通络汤辨证内服。组方：黄芪20 g，生地黄15 g，当归15 g，丹参15 g，川芎10 g，牛膝15 g，白芍10 g，木通15 g，地龙10 g，水蛭5 g，全蝎5 g，蜈蚣3 条，炙甘草20 g。水煎300 mL，日1 剂，早晚分服。2 组患者均以治疗1 周为1 个疗程，连续治疗6 个疗程后观察临床疗效。治疗期间忌食辛辣、腥鲜、生冷油腻刺激之品。

1.5 观察指标 （1）中医证候积分：研究病例均参照《中药新药临床研究指导原则》[3]，评估患者临床体征变化情况，包括肢体感觉、疼痛程度、皮肤温度、关节活动度、肌力、自理能力及舌脉等方面。（2）踝臂血压指数：2 组研究对象均测量双侧足背动脉血压、胫后动脉血压，双上臂动脉收缩压，得出患者踝臂血压指数。（3）下肢血管多普勒超声积分：通过多普勒彩超测量双下肢血管情况，对硬化程度、斑块及血管狭窄、血流速等进行积分比对。

1.6 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0 进行分析，计量资料采用（）表示，行t 检验，计数资料用率（%）表示，比较应用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经临床治疗后：试验组中医证候评分、踝臂血压指数、下肢血管多普勒超声积分，均优于对照组，数据比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 2 组糖尿病足患者疗效比较 （，分）

表1 2 组糖尿病足患者疗效比较 （，分）

注：与对照组比较，1）P＜0.05。

3 讨论

糖尿病足以肢体末梢微血管循环障碍及周围神经组织缺血坏死为诱因，周围神经营养障碍可显著加重局部软组织挛缩及骨组织的缺血性坏死[4]。2 型糖尿病患者中60%～90%均可出现不同程度的周围神经病变表现，患者可出现肢体感觉麻木、蚁行等异常，疾病早期患者因末梢动脉粥样硬化及毛细血管循环障碍可出现血管内皮大量凝血因子聚集，皮肤及周围神经因营养状态下降而出现干燥、皲裂、色素沉着等，严重者可出现肢体萎缩、无力、疼痛等症状[5]。患者因糖尿病基础疾病导致外周血血糖水平较高，局部皮肤因创伤、烫伤等因素诱发细菌感染，细菌入侵后培养基质养分充足，感染程度难以控制。目前西医通过改善病灶区血管内皮活性，抑制血脂或凝血因子聚集淤堵，增加局部微循环血流灌注治疗为主，应用菌培养及药敏试验以选取敏感抗生素，对病灶区外科清创换药，清除坏死组织，加速创面U愈合、控制病情进展。但糖尿病足患者因动脉硬化及血管闭塞，病灶区血流灌注障碍，常规药物难以到达病位并维持有效治疗浓度。患者因病情控制不理想极易出现软组织坏疽进展，外科清创换药无法促进局部肉芽组织生长，病情危重者可因菌血症或败血病而休克，严重危及患者生命安全[6]。而部分并发动脉闭塞者肢端坏疽严重，常规治疗无法保证疗效，需结合外科负压封闭引流辅料治疗才可促进肉芽组织再生，否则难以摆脱截肢结局，临床治疗费用巨大、疗程长、过程痛苦，为患者身心及经济造成巨大负担。

中医学将本病归属于“消渴”“虚劳”等范畴，认为消渴病导致脏腑气血亏虚、阴阳失衡，脉络空虚无以濡养，气滞血瘀壅阻脉络，血瘀日久而内热生，炼津为痰，脾虚失于健运，气血生化失职，水湿内生，凝聚为痰，瘀、热、痰互结而溜滞于脏腑及脉络，久病脉络管壁增生，瘀阻而致管腔狭窄，气血循行受阻。患者常出现肢体痹痛、麻木、痿软之症，消渴病迁延不愈，反复发作，郁燥之热内袭，耗损脏腑阴津、气血，肌肤筋肉失于滋养，加之外邪侵袭，肢体溃烂。辨证治疗当以化瘀、通络、益气、扶正、养阴、除痰兼清热为主[7]。通过辨证化瘀通络汤内服，方中当归、黄芪以益气生血、祛腐生新，提升、统固中气，以免过用化瘀破血之品而伤正气、营血。配以地黄、丹参补益肝肾，滋阴益气、凉血消痈。川芎、木通行气导滞，除一身之痹痛，促经脉循行，加速营血输布灌注，以濡养筋肉。白芍祛风除湿、解毒镇痛。《金匮要略》中曾描述消渴病者久病易生瘀、水病常及血，血脉循行不利则化生水湿、痰浊，地龙、全蝎、蜈蚣、水蛭之品可破瘀通经、活血导滞、逐湿除风，祛逐机体恶血、消癥破瘕。现代药理学研究证实，丹参的脂溶性有效成分可显著抑制细菌繁殖、调节激素水平变化，水溶性有效成分可抗氧化、抗炎症反应作用，对改善血管循环障碍效果显著。川芎中生物碱成分川芎嗪可改善周围循环，抑制血小板凝集，降低体内自由基的生成，并加速其清除效果，从而控制坏死组织细胞质过氧化损伤。化瘀通络汤中诸药合用以共奏扶正固本、祛瘀而不伤正，养血通络、祛腐而生新之功。本研究结果证实化瘀通络汤联合西医内外科常规治疗方案可有效改善患者下肢动静脉血流动力学水平，中西治疗方案相结合，可显著提高病灶区血药浓度，促进创面愈合及肉芽组织新生，改善微循环，效果显著，值得推广。