调胃承气汤治疗脓毒症继发性急性胃肠损伤临床观察

王 荣 曾 利 武建华 许雪君 王小军

（1.衡阳市中医医院消化内科，湖南 衡阳 421001；2.衡阳市中医医院重症监护室，湖南 衡阳 421001）

脓毒症，是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍[1]，当合并严重的循环代谢紊乱即为脓毒性休克，是临床危急重症。尽管现代医学取得很大进步，但其病死率在全球仍呈逐年上升趋势，病死率高达30%～70%[2]。胃肠道作为人体最大的免疫器官，是最早也是最容易被累及的靶器官，在危重症患者中，胃肠功能损伤是非常普遍且影响预后的问题，发生率高达65%[3]，临床中受到广泛的关注与重视。因此，2012 年欧洲危重病医学会提出了相关定义及处理指南，规范科研及临床诊治方案[4]。急性胃肠损伤（Acut egastroi ntestinal injury，AGI）是指由于严重感染、休克、严重创伤、严重颅脑损伤、大面积烧伤等急性疾病引起的胃肠道功能障碍。根据病因不同，AGI 又分为原发性和继发性2 类。原发性AGI 是指胃肠系统的器官直接损伤或原发病所致（首次打击）。继发性AGI 是指危重患者机体反应而不是消化系统的原发病变所致的胃肠道损伤（二次打击）。临床症状表现为呕吐、胃潴留、腹胀、腹痛、消化道出血、麻痹性肠梗阻、肠鸣音减弱或消失、肠管扩张等。而在衡阳市中医医院消化内科AGI 患者多见于感染导致的脓毒症相关继发性AGI。在长期的临床实践中，笔者发现通下法治疗脓毒症相关继发性AGI 有较好疗效。在衡阳市中医医院名老中医许雪君的指导下，运用调胃承气汤治疗该病，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年3 月—2019 年5 月衡阳市中医医院收治的83 例脓毒症继发性急性胃肠损伤患者，按随机数字表法随机分为观察组42 例和对照组41 例。观察组中男26 例，女16 例；年龄54～80 岁，平均年龄（66.2± 15.8）岁；原发病中重症肺炎31 例，血流感染5例，尿路感染6 例。对照组中男28 例，女13 例；年龄为50～79 岁，平均年龄（62.8± 17.7）岁；原发病中重症肺炎28 例，血流感染4 例，尿路感染9 例。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究所有患者均经其法定代理人签署临床研究知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合2016 年第3 版国际脓毒症共识中制定的标准[5]和2012 年欧洲重症医学会关于急性胃肠损伤（AGI）诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 参照《伤寒杂病论》符合阳明病胃肠燥热证型。主症为大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹胀满，或为谵语，舌红苔黄，脉滑数。

1.3 入选标准

1.3.1 纳入标准 （1）符合上述诊断标准者；（2）签署知情同意书者；（3）年龄≥18 岁，≤85 岁；（4）急性胃肠损伤Ⅰ～Ⅲ级。

1.3.2 排除标准 （1）机械性或血栓性肠梗阻等器质性病变者；（2）孕妇及哺乳期妇女；（3）胃肠道手术及存在肠内营养禁忌证者；（4）存在恶性肿瘤等恶病质者；（5）伴严重心肺功能衰竭者。

1.4 治疗方法 对照组进行西医常规治疗，如抗感染、器官功能支持、维持血流动力学及电解质稳定等治疗，改善肠道动力及开塞露通便，疗程7 d。观察组在对照组基础上联合调胃承气汤口服或鼻饲，药物如下：生大黄15 g，芒硝10 g，甘草8 g，大黄、甘草煎好后再纳芒硝冲服。每日1 剂，1 次200 mL，每日2 次，疗程7 d。

1.5 观察指标及评价标准 （1）腹内压（Intra-abdominal pressure，I AP）：采用膀胱内测压法：患者留置导尿管，取平卧位，导尿管末端连接测压管，选择腋中线水平为零点，待腹肌完全松弛、排空尿液后向膀胱内注25 mL生理盐水，患者呼气末测出的压力值即为I AP。Ⅰ级腹内压12～15 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；Ⅱ级腹内压16～20 mm Hg；Ⅲ级腹内压21～25 mm Hg；Ⅳ级腹内压＞25 mm Hg。（2）生存率：比较2 组患者生存率。（3）不良事件：比较2 组研究期间的不良事件发生率。（4）临床疗效。疗效标准：按计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前总积分-治疗后总积分）/ 治疗前总积分×100% 。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95% 。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70% 。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30% 。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30% 。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/ 总例数×100% 。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。所有统计检验均采用双侧检验，计量资料以（）表示，行t 检验；计数资料以%表示，行χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹内压比较 治疗前2 组患者腹内压分级差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，2 组腹内压均较治疗前降低（P ＜0.05），且观察组腹内压下降较对照组明显，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 2 组脓毒症继发性急性胃肠损伤患者治疗前后腹内压分级比较 (例)

2.2 中医证候临床疗效比较 观察组总有效率为90.48%（38/42），显著高于对照组的78.05%（32/41），差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组脓毒症继发性急性胃肠损伤患者中医证候疗效比较

2.3 生存率比较 观察组存活40 例，死亡2 例；对照组存活38 例，死亡3 例。观察组生存率为95.24%（40/42），高于对照组的92.68%（38/41），差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.4 不良事件发生率比较 治疗期间，观察组出现3 例不良事件，1 例腹泻，2 例呕吐；对照组出现2 例不良事件，2 例腹泻。2 组不良事件均不影响治疗，发生率差异无统计学意义（P ＝0.446）。

3 讨论

脓毒症的发病机制复杂，涉及全身炎症反应、免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤以及宿主对不同感染病原微生物及其毒素的异常反应等多个方面。在严重应激状态下，机体血流重新分布，优先保护心、脑、肺等重要脏器，而胃肠道的血流量减少，在损伤早期胃肠道即可发生缺血。炎症反应、缺血缺氧等造成肠道屏障功能损伤，肠道内大量细菌繁殖，胃肠道免疫屏障减弱，造成肠道菌群、内毒素移位，进入循环系统，进一步加重全身器官组织损伤。

调胃承气汤出自张仲景的《伤寒论》，由大黄、芒硝、甘草3 味中药组成，用于阳明病胃肠燥热证。现代药理研究[6]该方已分离鉴定出40 多种化合物，可发挥调节肠道运动、调节肠道菌群、清洁肠道、解热、解毒等药理作用。张先进等[7，8]学者研究调胃承气汤可通过调节免疫功能、改善肠黏膜屏障功能减轻患者腹围及腹内压。该方为阳明三承气汤之一，为缓下之剂，有研究[9]发现通里攻下法可降低血中内毒素水平，减少血液和肠组织中TNF-α 等炎症介质的含量，从而能改善肠道血运，增加氧输送，改善肠壁毛细血管通透性，调整肠内细菌微生态平衡，保护肠道的生物学屏障功能。

脓毒症在中医无具体的病名，根据其临床特征，可归为中医学中“伤寒”“温病”“喘证”“关格”“急黄”“血证”“脱证”“脏竭证”等范畴[10]，基本病机为热毒、瘀血、痰浊相互蕴结，阻遏气机，损伤脉络[11]。历代医家总结本病的特点为虚实夹杂，以肠热腑实、瘀滞胃肠、胃热气滞及痰湿蕴脾等实证常见，虚证的主要证型为脾胃气虚证[12]。脓毒症继发的胃肠功能损伤属于中医的“胃痛”“腹胀”“泄泻”“便秘”“痞满”等范畴，多由于外感热毒之邪，耗伤气阴后，加之瘀浊停滞，化为毒邪，阻滞气机致病。其病机主要为升降失司、腑气瘀滞[12]。

本研究中观察到调胃承气汤通过“存津液、清腑热、调气机”[13]之法疏通肠道，降低腹腔内压力，改善腹腔等器官灌注，促进肠道运动，不良反应少，安全性高，且方药精简，用法简便，值得临床推广应用。