运用“2+1+X”递进模式对中医护理技术进行同质化管理的效果

余秋燕，苏玉娟，许月萍，于恩光

嘉兴市中医医院，浙江嘉兴 314001

目前中医医院有中医背景的护理人员占总数的26.72%，增长比率不足2%[1]，大部分护理人员均毕业于非中医院校，未经过系统的中医护理知识培训。护理人员存在中医护理操作水平参差不齐、对穴位定位的方法掌握不足、穴位定位不正确等问题，患者存在对中医治疗的作用不清楚、对中医护理技术接受度不高等问题。探索中医护理技术同质化管理模式，提高中医护理技术的质量与成效显得尤为重要。“2+1+X”递进模式是将理论与实践“2”个方面密切结合，在夯实理论的基础上再进行操作培训，通过案例培训“1”种综合方式提升临床实践力，经过“X”次督查追踪和维持培训效果，层层压实，逐步递进，固定师资，分层培训，从而保证临床实效和安全的一种创新的、实用的培训模式。2019年8月至2020年7月，嘉兴市中医医院将”2+1+X”递进模式运用到中医护理技术的同质化管理中，取得了一定效果，现报告如下。

1 背景资料

2019年8月至2020年7月嘉兴市中医医院涉及中医护理技术操作的护理人员390人参加同质化管理，其中男9人、女381人；年龄22～52岁，平均(33.85±5.97)岁；副主任护师18人，主管护师182人，护师121人，护士58人，未评定职称护士11人；护士层级：N4级18人，N3级177人，N2级126人，N1级58人，N0级11人；中医院校毕业25人，非中医院校毕业365人；本科320人，大专70人。该研究通过医院伦理审批，编号MEC-JHTCM2020-0925。

2 方法

2.1 “2+1+X”递进模式的前期准备

2.1.1成立中医护理专业小组

中医护理专业小组成员由护理部主任1人、护理部副主任1人、科护士长3人、中医院校毕业的护士长2人、中西医结合专科护士4人、中医护理骨干4人组成。

2.1.2制订中医护理技术培训计划和中医操作同质化管理方案

根据国家中医药管理局医政司颁布的《护理人员中医技术使用手册》[2]，并结合医院实际情况，选取中医护理技术20项(穴位敷贴技术、中药泡洗技术、拔罐技术、麦粒灸技术、隔物灸技术、穴位注射、穴位埋针治疗等)。制订中医护理技术操作标准作业流程，包括概念、适应证、禁忌证、取穴、方法及疗程、评价周期、技术评价指标、健康教育、注意事项、并发症的预防和处理、操作步骤、流程图、评分标准。

2.1.3制订中医护理技术的分级管理制度

将20项中医护理技术根据技术操作的复杂性、风险性和专科性分成一类、二类、三类中医护理技术。明确3类中医护理技术培训老师资质：一类中医护理技术，由从事中医护理临床工作5年以上的院内中医护理技术操作能手进行培训；二类中医护理技术，由主管护师及以上、从事中医护理临床工作10年以上的医院中医护理专业小组的成员进行培训；三类中医护理技术，由中医护理骨干、省级中西医结合专科护士进行培训。规定3类中医护理技术操作者资格：一类中医护理技术，操作者具有护士执业证书、N1及以上层级；二类中医护理技术，操作者具有护士执业证书、N1及以上层级，担任科室责任护士及以上工作岗位；三类中医护理技术，操作者具有护士执业证书，中医护理专业毕业或经过系统的100学时中医药知识和技能培训，N2及以上层级，担任科室带教组长、责任组长及以上人员(专科护士、护士长助理、护士长等)，院级及以上中医护理骨干护士或省级中西医结合护理专科护士。

2.2 采用“2+1+X”递进模式对中医护理技术进行同质化培训

2.2.1护理人员理论同质化培训

护理人员学习其相对应层级的中医技术理论知识。中医理论同质化培训采用线上与线下两种方式，线上学习通过观看直播或者回放、护理助手软件学习，线下学习包括自学与面授，面授由护理部组织集体授课。理论培训内容为纳入分级管理制度的中医护理技术的相关理论知识。培训总学时为：一类中医护理技术30学时，二类中医护理技术30学时，三类中医护理技术15学时。要求护理人员分别在规定时间内完成所对应理论培训的所有学时，完成后统一进行理论考试，80分及以上为合格，理论考核合格者可进入下一步中医操作培训，理论考试不合格者继续接受理论培训，直到考试合格。

2.2.2护理人员操作同质化培训

根据中医护理技术的分级管理制度，不同层级的护理人员培训其相对应的中医操作技术。培训总学时：一类中医护理技术30学时，二类中医护理技术30学时，三类中医护理技术15学时。中医操作规范化培训采用线上与线下两种方式，线上操作培训通过护理助手软件进行视频教学，线下操作培训由护理部组织集体培训。护理人员分别在规定时间内完成自己所对应操作技术的所有学时培训，完成后进行统一操作考试，90分及以上为合格，通过操作考核者可进入下一步案例培训与考核，操作考试不合格者继续接受操作培训，直到考试合格。

2.2.3中医辨证施护案例培训和考核

由中医护理专业小组成员制订中医辨证施护案例，案例内容包括6个方面：证候表现、辨证、证候分析、治法、中医护理技术、护理措施(生活起居、病情观察、饮食调护、情志调护、用药护理、活动指导)。由中医护理专业小组成员对通过操作考核的护理人员集中进行中医辨证施护案例培训和考核，以确保教学质量。90分及以上为考核合格，通过者方可在临床进行相应的中医护理技术操作，不合格者重新进行理论和操作培训，直至考核合格。

2.2.4中医护理技术的临床督导

对中医辨证施护案例考核合格进入临床实际操作的护理人员，不定期、不定次数地进行临床督导，每季度保证所有操作者至少抽考到1次。连续2次考核不合格者重新进行“2+1”的培训和考核，直至考核合格，方可再进行中医护理操作。

2.3 评价指标及方法

2.3.1护理人员临床实践能力

基于迷你临床能力评估量表，将原量表中的7个维度修改为实践能力、判断能力、沟通能力3个维度，并增设中医理论能力和书写能力2个维度，最终形成5个维度的评估量表，综合评估护理人员中医临床实践能力。每个维度含9个条目，完成一个条目得1分，评分越高表示临床实践能力越强，每个维度评分1～3分为不合格，4～6分为合格，7～9分为优秀。该量表的Cronbach’α系数为0.867[3]。

2.3.2中医护理技术穴位定位的准确率

由经过培训的专业小组成员在临床科室进行实地检查，检查护士实际实施的穴位定位与《中医护理学基础》[4]上指导的解剖定位一致，则判定为定位准确。穴位定位的准确率=穴位定位准确人数/被抽查总人数。同时记录操作者的护理层级，统计并分析不同层级护理人员穴位定位的准确率及穴位定位的总准确率。在研究过程中，N0护士尚未注册执业证书，尚无资质进行中医护理技术临床操作，故实地检查了N1～N4护士的穴位定位准确率，实施前后检查相同的护士。

2.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料用例数(%)表示，采用x2检验进行比较；计量资料用均数±标准差表示，采用配对t检验进行比较。以P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 实施前后护理人员临床实践能力比较

实施后护理人员临床实践能力各维度均高于实施前(P<0.05)，见表1。

3.2 护理人员中医护理技术穴位定位的准确率

实施后N1～N3层级护理人员中医护理技术穴位定位的准确率高于实施前(P<0.05)，见表2。

表1 实施前后护理人员临床实践能力比较 分

表2 实施前后护理人员中医护理技术穴位定位的准确率比较 例(%)

4 讨论

4.1 运用“2+1+X”递进模式进行同质化管理有助于提高护理人员临床实践能力

中医理论和中医技能是中医护理技术开展的基石，只有基底稳才能建得高。本研究通过中医理论与技术操作“2”个方面同质化培训，提升和夯实护理人员的中医护理基础。辨证施护是中医护理的基本法则，是中医护理的基本特点之一，一病可以有数证，而一证又可见多病之中，辨证施护是中医护理技术开展的精髓，本研究中用辩证施护案例培训这“1”种综合方式，提升护理人员对中医护理技术灵活应用的能力。常规的培训模式缺乏对护理人员真正临床服务能力的持续性追踪评价[5]，为了维持同质化培训的成效，本研究采用“X”次督查来追踪、维持培训效果，层层递进，环环相扣，确保中医护理技术的有序开展。本研究结果显示，运用“2+1+X”递进模式对医院护理人员进行同质化培训、管理后，护理人员理论能力、实践能力、沟通能力、判断能力、书写能力均有提升，高于实施前(P<0.05)。该模式切实有效地提高了护理人员临床实践能力，为中医护理技术的同质化实施奠定了基础。

4.2 运用“2+1+X”递进模式进行同质化管理有助于提高护理人员穴位定位的准确率

穴位定位是经络腧穴学习的重要内容[6]，准确的穴位定位是中医护理技术开展的基础，是患者取得临床治疗实效的前提。人体穴位数量多，记忆内容比较繁杂，传统培训注重知识的传授，却忽略了临床能力的培养。本研究采用了“2+1+X”递进模式，从理论到实操再到案例培训，循序渐进，层层深入，结果显示，实施后N1～N3层级的护理人员穴位定位的准确率均提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，N4层级护士穴位定位的准确率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与N4层级护士临床实践能力强，无太大进步空间有关。这提示“2+1+X”递进模式提升了护理人员穴位定位的准确率，保障了中医护理技术实施的效果和安全。