经皮穴位电刺激联合情志疗法在老年关节置换术后亚谵妄综合征中的应用

钱佳微，戴兴芹，詹晓雁，孙秋华

1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.中国人民解放军联勤保障部队第九○三医院，浙江杭州 310013；3.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310003；4.浙江中医药大学，浙江杭州 310053

亚谵妄综合征(subsyndromal delirium，SSD)是一种不满足临床谵妄诊断标准，但具有部分谵妄症状的状态，主要表现为注意力下降、意识水平波动、定向力障碍等，被认为是一种较为轻微的谵妄，常见于老年术后患者，65岁以上关节置换术后患者中的发病率高达69%[1]。SSD不仅会延长患者住院时间、增加二级并发症风险，还会影响认知和肢体功能，降低生存质量，作为谵妄的高危群体，约9.5%的SSD患者最终会发展为谵妄，导致病死率上升，加重社会医疗负担[2-3]。因此，及早进行安全有效的SSD预防干预，有助于减少术后SSD的发生，促进老年患者术后康复。目前针对SSD的干预以药物为主，非药物干预研究少见。根据指南，针对临床谵妄管理，药物治疗效果不明确且存在不良反应，非药物干预模式更具价值[4]。经皮穴位电刺激是指一种基于中医针灸穴位理论，通过电流传导方式刺激特定穴位，启动机体内源性保护机制的治疗方法[5]。情志疗法是根据中医七情致病、五行生克理论，选择性采用一种或几种情志刺激方法对患者的异常精神心理状况进行制约或消除的一种疗法[6]。本研究探索经皮穴位电刺激联合情志疗法对预防老年关节置换术后SSD的有效性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年5-12月中国人民解放军联勤保障部队第九○三医院和浙江中医药大学附属第一医院骨科共100例患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥65岁；接受择期髋、膝关节置换手术；具备正常沟通能力；预计术前住院时间>2 d，术后住院时间≥7 d；自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：患有严重躯体、精神疾病；干预前已存在谵妄症状或认知障碍；药物滥用或依赖者。采用随机数字表将研究对象分为观察组和对照组各50例，观察组因术后转科而剔除1例，最终完成研究者为49例，对照组因术后转院而终止研究1例，研究过程中拒绝继续参与研究者1例，最终完成研究者为48例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过两家医院伦理委员会审批，审批编号分别为2019-KL-014-01和201907300401023。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组

接受髋、膝关节置换手术围手术期常规护理。入院后护士介绍病房环境、健康饮食等基本知识，宣教关节病变的病因、正确用药及术后相关并发症等疾病知识，指导患者及家属进行常规的术前准备及术后肢体功能锻炼等。

1.2.2观察组

在对照组基础上接受经皮穴位电刺激联合情志疗法干预。先进行30 min的经皮穴位电刺激后进行30 min的情志疗法，于每日7∶00-18∶00之间进行，疗程为术前1天(上午、下午各1次)，手术日术前(1次)，术后第1-7天(每天1次)，共9天。每次干预结束后，预约下次干预时间，记录相关干预评估表格。

1.2.2.1 经皮穴位电刺激干预

选用合谷、神门、太冲和三阴交穴，由通过统一培训考核的责任护士进行操作。确定穴位：按照中华人民共和国国家标准(GB12346-90)《经穴部位》采用手指同身寸法取穴，用等渗盐水棉球清洁局部皮肤1次，以穴位为中心，直径至少5 cm，清洁后用无菌干纱布拭干。设置频率及时间：选用疼痛治疗仪治疗，将配套电极粘片粘贴在身体两侧共8个穴位点并妥善固定，启动治疗仪后设置频率为疏波2 Hz，密波100 Hz，交替进行，刺激强度以患者最大耐受程度为宜。注意事项：操作过程中密切观察患者反应，一旦出现皮肤瘙痒、红肿等状况，立即停止干预，遵医嘱给予相关处理措施。护理记录：穴位电刺激干预结束后，清洁局部皮肤，协助患者安置舒适体位，记录相关治疗卡，预约下次干预时间。

1.2.2.2 情志疗法干预

情志疗法包括疏导宣散法、导引吐呐法和顺情从欲法。由经过专业心理培训的研究人员进行干预。术前1 d上午，研究者采用疾病知识手册、关节模型、手术动画视频、成功案例分享等方式减轻患者心中的疑虑，提高患者康复信心；采用疏导宣散法引导患者说出患病感受，减轻内心苦闷感。术前1 d下午，教会患者导引吐呐法，采用国家体育总局健身气功管理中心编写的《健身气功·六字诀》，指导患者放松心情，待呼吸均匀后，经鼻吸气，吸气末时念字为吐(嘘、呵、呼、泗、吹、嘻6个字音)，在吐尽脏腑浊气时，口唇微闭，再次用鼻吸气，吸气末以一个短速呼气稍作休息，再做第2次呼气读字。每个字连做6次，做完1个字后稍作休息，6字共36遍。手术日患者等待送手术室前，指导患者做导引吐呐法调整呼吸节律，缓解术前紧张情绪；给患者播放手术室内环境视频、讲解手术大致流程，帮助患者提前适应手术室陌生环境，减轻对手术的恐惧感。术后第1～7天，根据个体差异，采用顺情从欲法尽可能满足患者的合理需求，督促患者每日做导引吐呐法调整术后精神状态和呼吸功能；鼓励并指导家属积极参与患者术后康复锻炼，注意避免引起患者及家属不适的话题，遇到患者情绪激动、不愿配合时，暂停干预，耐心沟通解释并安抚好情绪后方可继续；导引吐纳训练过程中关注患者反应与主诉，以患者感到舒适为宜。

1.3 评价指标

由研究人员负责评价指标的评估记录。

1.3.1术后谵妄症状严重程度

采用谵妄评定量表-98修订版(the Delirium Rating Scale-Revised-98，DRS-R-98)评估谵妄症状严重程度。该量表共分为两部分：3个诊断项目，用于鉴别谵妄同其他精神障碍；13个严重程度项目，用于评估谵妄症状严重程度，0～3分表示“正常”至“严重损害”，严重程度最高为39分[7]。干预前、术后第1、3、5、7天每日评估记录1次。

1.3.2术后SSD发生率及持续时间

采用意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method，CAM)判断SSD，该量表包括4个谵妄核心症状：意识状态的改变，注意缺损，思维紊乱，意识清晰度的改变。若出现一个或以上的核心症状，但不满足谵妄诊断标准的情况即判断为SSD[8]。干预前、术后第1～7天每日评估记录1次。术后SSD发生率指术后第1～7天内各组SSD的总例数占该组患者的比例。SSD持续时间为术后第1～7天内发生SSD的累计天数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用例数、百分比表示，两组比较采用x2检验。计量资料采用均数±标准差或中位数(四分位间距)表示，两组比较采用独立样本t检验或秩和检验，多个时间点的比较采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后DRS-R-98评分比较

两组患者不同时间点DRS-R-98评分在时间、组间×时间效应比较，差异有统计学差异(P<0.01)；在组间效应比较，差异无统计学意义(P=0.106)。见表2。

表2 两组干预前后DRS-R-98评分比较

2.2 两组患者术后SSD发生率和持续时间比较

两组患者术后7 d SSD发生率和持续时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后SSD发生率及持续时间的比较

3 讨论

3.1 经皮穴位电刺激联合情志疗法可减轻术后谵妄症状严重程度

本研究结果显示，观察组患者术后DRS-R-98评分低于对照组，DRS-R-98评分在时间、组间×时间效应上比较差异具有统计学意义(P<0.01)。这说明DRS-R-98评分随时间变化而变化，干预时间越长，效果越显著，表明本干预方法可有效减轻老年关节置换术后谵妄症状严重程度。纪莲莲[9]采用情志护理结合早期功能锻炼，有效减轻了老年全膝关节置换术后患者谵妄严重程度，与本研究结果相近。本研究选用的合谷穴和太冲穴分别为手阳明大肠经及足厥阴肝经原穴，研究表明，这两处穴位对改善患者失眠、焦虑具有良好疗效[10]；而神门穴和三阴交穴分别为心经原穴和三阴经交汇穴，四穴合用，可起到宁心安神、镇静止痛、调整精神情绪的作用。同时，本研究采用以六字诀为主的导引吐纳法，具有畅达经气、调和脏腑功能等功效，可有效缓解术后疼痛、失眠和焦虑[11]。情志疗法与经皮穴位电刺激联合应用，可起到协同作用，能有效提高患者对自身和环境的认知度，改善术后情绪状态；对已出现谵妄症状者，可改善其症状，减轻严重程度，起到一定治疗效果。

3.2 经皮穴位电刺激联合情志疗法对降低术后SSD发生率效果不理想

本研究结果显示，观察组患者术后SSD发生率低于对照组，两组差异无统计学意义(P>0.05)，表明本干预方法虽可减少术后SSD的发生，但现有条件下干预效果并不理想。《黄帝内经》记载，谵妄等多是在先天易感禀赋基础上，由创伤、失血、炎症、情志失调等因素共同作用所致，其病在脑、心，属情志病。经皮穴位电刺激是一种通过对人体皮表穴位施加电脉冲的疗法，情志疗法是一种具有中国传统文化特色的心理疗法，二者均具有安全无创、简便易行的优势。研究表明，针刺“四关穴”可降低患者术后血清脑组织损伤蛋白S-100β、NSE水平，抑制炎症因子分泌[12]，起到改善认知功能的作用；手术麻醉前实施穴位电刺激则可诱导机体产生阿片肽类物质，减轻患者对手术等应激源的疼痛反应[13]。杨丽等[14]的网状Meta分析显示，情志干预可降低ICU患者谵妄发生率。本研究选用治疗精神障碍疾病的经典穴位“四关穴”，针对骨科患者生理情绪特点，制定围手术期情志干预模式。术前采用疏导宣散和导引吐呐法减轻患者焦虑情绪，间接减少了SSD的相关危险因素；术后采用顺情从欲法尽可能满足患者及家属提出的合理需求，提升患者住院体验和信任感，有助于医护人员早期发现患者SSD发病征兆，及时给予相应处理措施，从而降低SSD发生率。本研究中经皮穴位电刺激联合情志疗法对降低术后SSD发生率效果不理想，可能与干预频率较低、样本量不足有关，有待大样本研究进一步验证。

3.3 经皮穴位电刺激联合情志疗法对缩短术后SSD持续时间效果不明显

本研究结果显示，观察组患者术后SSD持续时间低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。表明本研究干预方法能在一定程度上减少SSD持续时间，但目前研究条件下干预效果并不明显，与杨路宗等[15]的研究结果有所不同，其采用电针疗法干预髋关节置换术患者，缩短了术后谵妄持续时间，而本研究为无创性穴位电刺激干预，干预效果可能弱于电针疗法。