通络养阴方对糖尿病心肌病患者炎症反应及心室重构的影响

张珂炜 余喜红 郭会霞

郑州市中医院1糖尿病科，2医务科，郑州 450000

糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy，DCM)为糖尿病患者在代谢紊乱及微血管病变基础上引发的心肌疾病，不能用其他心脏病变解释，可出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常、心源性休克甚至猝死。心室重构指各种损伤使心脏形态学发生变化，是机体病变修复和心室整体代偿及继发的病理生理反应过程。DCM是糖尿病患者死亡的危险因素[1]，早期并无症状，当发展至心力衰竭时，心室重构往往难以逆转，这一情况使得常规西医以控制血糖、利尿剂、β受体阻滞剂等为主的治疗方案无法有效抑制心室重构，致使整体疗效不够理想[2]。中医学认为，消渴日久，累及于心，即所谓消渴病变证于心，气阴两虚、血瘀阻络为本病主要病理病机，故治疗上应强调益气养阴、活血化瘀[3]。基于此，笔者自拟通络养阴方用于DCM的治疗，现将过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院糖尿病科2017年8月—2020年8月收治的DCM患者82例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组41例。对照组，其中男18例，女23例；年龄(55.25±4.85)岁，年龄范围为50～65岁；糖尿病病程(3.25±0.75)年，病程范围为1～6年；纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级，Ⅱ级30例，Ⅲ级11例。观察组，其中男16例，女25例；年龄(56.01±4.75)岁，年龄范围为52～67岁；糖尿病病程(3.32±0.72)年，病程范围为1～6年；NYHA心功能分级，Ⅱ级29例，Ⅲ级12例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：符合DCM诊断标准，有糖尿病病史且经检查证实患者有心脏扩大、心功能不全、心律失常、心肌缺血等；经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

中医诊断标准：参照文献[4]拟定气阴两虚兼血瘀证辨证标准，以气短、倦怠乏力、胸胁作痛、尿频尿多、口干欲饮等为主要表现，舌质暗红有瘀点，苔少，脉细或涩。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：符合DCM诊断标准且为气阴两虚兼血瘀证；NYHA心功能分级Ⅱ级～Ⅲ级；左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%。

排除标准：I型糖尿病；合并其他原因引起的心肌病；合并感染性疾病；合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等；对本研究药物过敏者。

1.4 治疗方法

对照组患者予以常规西医治疗，控制血糖，根据患者血糖情况予以个性化降糖方案；参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[5]予以利尿剂、β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂等，连续治疗2个月。

观察组在对照组常规西医治疗基础上联合通络养阴方，方药组成：黄芪30 g，西洋参15 g，麦冬15 g，丹参15 g，白芍15 g，桂枝12 g，葛根10 g，当归10 g，土鳖虫10 g，赤芍10 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草5 g，五味子5 g；上述药物，水煎取汁，每日1剂，分早晚2次服用，连续治疗2个月。

1.5 观察指标及疗效评价标准

根据疗效指数评估临床疗效，疗效指数=[(治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分)/治疗前中医证候积分]×100%。临床疗效判定标准：临床症状基本消失，疗效指数≥70%为显效；症状明显改善，30%≤疗效指数<70%为有效；未达上述标准为无效。临床治疗总有效率=[(显效+有效)例数/总例数]×100%。

治疗前后采集患者空腹肘静脉血2 mL，采用全自动血细胞分析仪(日本希森美康公司3000)测量单核细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板计数，采用全自动生化分析仪(日本Hitachi 7600-020)检测高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)；计算外周血中中性粒细胞/淋巴细胞(neutrophil tolymphocyte ratio，NLR)、血小板/淋巴细胞(platelet to lymphocyte ratio，PLR)、单核细胞/ HDL-C(monocyte to HDL-C ration，MHR)。

治疗前后采用GE Vivid E 9彩色超声诊断系统测量LVEF、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 临床疗效比较

观察组患者临床治疗总有效率为87.80%，显著高于对照组的73.17%(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较(n=41，例，%)

2.2 NLR、PLR、MHR水平比较

治疗前，2组患者NLR、PLR、MHR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者NLR、PLR、MHR水平均较治疗前明显下降，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者NLR、PLR、MHR水平比较(n=41，±s)

2.3 LVEF、LVESD、LVEDD水平比较

治疗前，2组患者LVEF、LVESD、LVEDD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者LVEF水平均较治疗前明显升高，且观察组显著高于对照组(P<0.05)；2组患者LVESD、LVEDD均较治疗前明显缩小，且观察组显著小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者LVEF、LVESD、LVEDD水平比较(n=41，±s)

3 讨论

DCM是指在病因学上不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。胰岛素抵抗、高胰岛素血症使糖脂代谢紊乱，产生大量游离脂肪酸、晚期糖基化终产物，进而使线粒体功能障碍，对心肌微循环造成不同程度损伤，以诱发心肌细胞凋亡，出现心室结构重构，严重影响患者心功能。临床常规西医治疗主要通过控制血糖、利尿剂、β受体阻滞剂等，其能有效控制症状，但在抑制心室重构方面并不理想。

本病可归属于中医学“消渴病心病”范畴，中医学认为，该病为本虚标实之证，消渴以虚、燥、热为本，燥热日久可耗气伤阴，至气阴两伤；热耗营阴，血行涩滞，久而久之成瘀；久病及心，心体受损，气虚鼓动乏力，瘀血痹阻心脉而诱发本病，故治疗原则应以益气养阴、活血化瘀为主[6-7]。通络养阴方是由丹参、黄芪、白芍等中药组成，方中丹参可活血祛瘀、通经止痛；西洋参补气养阴；黄芪补气升阳、益卫固表、利水消肿，可强化西洋参补气之功效；白芍敛阴和营；麦冬生津养阴；五味子益气生津；土鳖虫破血逐瘀；当归活血补血；桂枝温经通阳；大枣、生姜调和脾胃；葛根解表清热；甘草调和诸药；全方达益气养阴、和营通脉、化瘀通络之功。本研究结果显示，治疗后观察组患者临床治疗总有效率显著高于对照组，提示通络养阴方可提高DCM患者临床疗效。

无论糖尿病还是DCM，免疫炎症途径为二者共同关键致病特征。NLR是近年来新型的炎症指标，可整合多种细胞免疫信息，全面评估机体相关炎性细胞的激活状态。近期研究[8]认为，NLR与糖尿病微血管病变、大血管病变等慢性并发症的发生联系紧密；糖尿病患者活化的血小板对动脉粥样硬化的发生和进展有加速作用，这一情况提示PLR可反映血管炎性状态；MHR经证实可反映机体炎症与氧化应激程度，故监测上述指标的水平变化有利于评估机体炎症反应水平。本研究结果显示，治疗后观察组患者NLR、PLR、MHR水平显著低于对照组，提示通络养阴方可下调DCM患者血清炎症反应水平。考虑其原因可能为，方中西洋参活性成分皂苷具有改善血液循环、抗心肌氧化、提高心肌耐氧缺氧能力等作用，其提取物多糖成分能通过对巨噬细胞进行刺激，促使一氧化氮、白细胞介素6等分泌而达到免疫调节作用，还可增强网状内皮系统的吞噬功能，促使淋巴细胞增殖和转化，改善炎症反应水平[9]；黄芪可通过钙信号、配体受体相互作用通路等提高免疫球蛋白、免疫细胞亚群，增强机体免疫功能，进而调节血清炎症反应水平[10]。

炎症细胞可通过分泌细胞因子和生长因子刺激心肌纤维化，加重心肌组织损伤，导致心室重构，影响心功能。本研究结果显示，治疗后观察组患者LVEF水平显著高于对照组，LVESD、LVEDD水平显著低于对照组，提示通络养阴方可抑制DCM患者心室重构。考虑其原因可能为，方中丹参有效成分丹参素能作用于离子通道，对胞浆内钙平衡进行调节，进而抑制钙、钠通道，调节心室肌细胞动作电位时程，改善心肌功能，还能明显抑制血管紧张素Ⅱ所诱导的心肌细胞凋亡，通过再灌注损伤补救激酶通路，激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B发挥抗凋亡作用而保护心肌细胞[11]；当归多糖可阻滞钙离子内流或促进钾离子外流，降低动作电位振幅，抑制心室结构重构[12]；葛根素能通过调节一氧化氮含量及其合酶表达而保护心肌细胞，且一项动物模型证实，含有葛根的汤剂能通过增加心肌组织中缝隙连接蛋白43(Connexin43，Cx43)表达，改善模型大鼠的心肌酶学指标，改善心功能[13]。

综上所述，通络养阴方可通过下调DCM患者血清炎症反应水平、抑制心室重构、改善心功能，进而提高临床疗效。控制血糖水平也是糖尿病心肌病患者治疗的重要环节，而本研究尚未对此展开探讨，且样本量较少，可能导致研究结果出现偏倚，后期将弥补上述不足，进一步展开讨论。