化瘀通便汤不同时辰给药治疗老年慢传输型便秘临床研究*

王 永 陈 萌

辽宁中医药大学附属第三医院1盆底中心，2门诊部，沈阳 110000

据流行病学调查[1-2]结果显示，全球成人慢性便秘发病率为2.5%～79%，我国慢性便秘发病率约为6%，而老年人群约占18%～23%。根据现代排便动力学机制，可将便秘分为出口梗阻型便秘(oral obstruction constipation，OOC)、结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)、混合型便秘(mixed constipation，MC)。STC是以结肠传输时间延长、结肠动力减弱为主要特点的一类顽固性便秘。近些年，随着人口老龄化加剧，人们生活水平提高，现代生活节奏加快，饮食结构改变，STC发病率呈现逐年递增趋势，约占功能性便秘的45.5%[3]。STC不但会影响人们生活质量，还与肛肠疾病、大肠癌、心脑血管疾病、衰老、泌尿系统疾病等密切相关。当前西医对于STC的治疗已经取得很大进展，但仍存在许多问题：例如口服西药治疗极易出现各种副作用，且部分患者长期服药易产生依赖性；大肠水疗法、生物反馈疗法等一些新疗法的疗效尚未肯定；手术治疗后极易出现胃肠综合征、顽固性腹泻、粘连性肠梗阻等术后并发症。研究[4-5]表明,中医药在STC治疗方面具有独特优势，本病可归属于中医学“大便难”“后不利”“大便燥结”等范畴。本研究根据STC的基本病机，结合传统医学“天人相应”理论，基于子午流注理论，采取化瘀通便汤在大肠经最活跃时间给药治疗老年慢传输型便秘，旨在探讨化瘀通便汤不同时辰给药治疗老年STC患者的临床疗效，以期为老年STC患者的治疗提供一些新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入180例本院2017年1月—2019年12月收治的老年STC患者，根据随机数字表，随机分为卯时组、酉时组、常规组，每组60例。卯时组，男性27例，女性33例；年龄(71.87±2.18)岁，年龄范围为61～80岁；病程(9.48±1.09)年，病程范围为1～20年。酉时组，男性28例，女性32例；年龄(71.72±2.10)岁，年龄范围为61～80岁；病程(9.39±1.12)年，病程范围为1～20年。常规组，男性26例，女性34例；年龄(71.74±2.14)岁，年龄范围为61～80岁；病程(9.44±1.16)年，病程范围为1～20年。3组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参考《中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)》制定[6]：(1)必须满足以下2项或多项：排便<每周3次；至少每4次排便中有1次存在排便不尽感；至少每4次排便中有1次排便为硬便或块状便；至少每4次排便中有1次存在排便费力感；至少每4次排便中有1次需使用盆底支持排便、手指辅助排便；至少每4次排便中有1次存在肛门阻塞感或肛门直肠梗阻。(2)不使用泻药几乎无松散大便。(3)诊断肠易激综合征的条件不充分。上述症状在诊断前至少出现6个月，近3个月症状满足上述诊断标准。结肠传输缓慢，结肠传输试验标志物72 h内排出率<80%。

中医辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中关于血瘀证的辨证标准拟定：主症为长期排便不畅，大便干硬，排便时间及排便间隔时间延长，排便困难，粪质干硬，且舌质出现瘀点、瘀斑或暗紫，脉沉涩；次症为面色紫暗或俱黑、青筋显露、肌肤甲错、牙龈及口唇紫黑、固定性绞痛或疼痛。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：符合上述西医诊断标准；符合上述中医辨证标准；年龄>60岁，性别不限；在入组前3个月内均未进行相关治疗；愿意遵循治疗方案治疗，并签署知情同意书。

排除标准：盆底肌群异常、肛管直肠部位解剖异常所致便秘者；明确诊断为便秘型肠易激综合征或OOC者；合并有严重的造血系统、呼吸系统、内分泌系统、结缔组织、心脑血管等原发性疾病者；合并有严重的肠吸收不良综合征、溃疡性结肠炎等消化道其他疾病者；存在肠结核、克罗恩病、直肠肿物、直肠息肉等肛门结直肠器质性病变所致肠腔狭窄者；由于服用神经阻滞剂、抗胆碱能药物、钙通道阻滞剂、吗啡等药物所致结肠传输减慢者；合并有结核、尖锐湿疣、梅毒、艾滋、肝炎等传染性疾病者；过敏体质或对研究药物过敏者。

1.4 治疗方法

3组患者均采取化瘀通便汤治疗，卯时组于卯时(早晨5～7时)给药、酉时组于酉时(晚17～19时)给药、常规组常规时间(上午8～9时)给药。化瘀通便汤方药组成：生地20 g，当归30 g，赤芍20 g，杏仁20 g，陈皮20 g，桃仁15 g，川芎15 g，白术15 g，半夏15 g，枳壳15 g，柴胡15 g，甘草15 g。将上述药物水煎至300 mL，温服，每日1次。中药饮片及其煎煮操作均由本院中药局提供及完成。3组患者均治疗21 d。

1.5 观察指标

对比3组患者治疗前后Bristol粪便性状评分、血液流变学、结肠传输试验及临床疗效。

Bristol粪便性状评分[8]：Ⅰ型为坚果状硬球便，Ⅱ型为硬结状腊肠样便，Ⅲ型为腊肠样且表面有裂缝便，Ⅳ型为表面光滑且柔软腊肠样便，Ⅴ型为软团状便，Ⅵ型为糊状便，Ⅶ型为水样便。Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型、Ⅶ型计为0分，Ⅲ型计为1分，Ⅱ型计为2分，Ⅰ型计为3分。

血液流变学检测：采集3组患者治疗前后清晨空腹肘静脉血，检测全血高切黏度、全血低切黏度及血浆黏度，检验操作由本院检验室技术人员完成。

结肠传输试验[9]：指导患者检查前3 d及检测期间停止服用影响肠道功能的药物及刺激性食物，在服用标记物前尽可能排空肠内的粪便，如有必要可使用开塞露或灌肠以排尽粪便；检查当日上午8～9点吞服1粒含有20枚不透X线标志物的胶囊，72 h后拍摄腹部立位X线片，记录残存于大肠内的标志物数量；72 h内结肠残留标志物>4粒表示结肠传输时间延长。

临床疗效：参考文献[7]制定评价标准，采用尼莫地平法进行评价，疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。基本痊愈 治疗后，疗效指数≥95%，主要临床症状及体征基本消失；显效 治疗后，80%≤疗效指数<95%，主要临床症状及体征明显改善；有效 治疗后，60%≤疗效指数<80%，主要临床症状及体征有所好转；无效 治疗后，疗效指数<60%，主要临床症状及体征未见任何改善甚或加重。总有效率=[(基本痊愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 Bristol粪便性状评分比较

治疗前，3组患者Bristol粪便性状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者Bristol粪便性状评分均明显低于治疗前，且卯时组明显低于酉时组、常规组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者Bristol粪便性状评分比较(n=60，分，±s)

2.2 血液流变学指标比较

治疗前，3组患者全血高切黏度、全血低切黏度及血浆黏度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，3组患者全血高切黏度、全血低切黏度及血浆黏度均明显低于治疗前，且卯时组明显低于酉时组、常规组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者血液流变学指标比较(n=60，mPa·s，±s)

2.3 72 h内结肠残留标志物比较

治疗前，3组患者72 h内结肠残留标志物比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组患者72 h内结肠残留标志物均明显低于治疗前，且卯时组明显低于酉时组、常规组(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者72 h内结肠残留标志物比较(n=60，粒，±s)

2.4 临床疗效比较

卯时组患者临床治疗总有效率明显高于酉时组、常规组(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者临床疗效比较(n=60，例，%)

3 讨论

当前对于STC的发病机制尚未完全阐明，目前普遍认为与肠神经系统异常、肠道动力异常、Cajal间质细胞异常、调节肽异常、肠道肌肉运动失常及精神心理因素相关。西医对于STC的治疗以药物治疗为主，对于重度顽固性便秘者还可行手术治疗，药物治疗虽然方法简单，但当前对于泻剂的使用仍缺乏统一的标准。泻剂的不规范使用可加重便秘症状，且停药后极易复发。此外，泻剂的不规范使用还能刺激肠道分泌肠道黑色素，诱发结肠黑变病，严重威胁患者的生命安全，应引起重视。

中医学认为，便秘的病因复杂，以“实”“虚”“热”“寒”为纲，常相互转化或互相兼夹，而瘀血在便秘的发生、发展过程中扮演着重要的角色。瘀血日久阻于肠道，可诱发便秘，而便秘日久又可导致血瘀。血行有道，血行肠间，则肠道得以濡养通畅，血液瘀滞可致脉络瘀阻，肠腑筋脉濡养不能，肠道干涩，进而大肠运行不畅，导致大便干结难下，糟粕与瘀血内结，并蕴化成毒，导致脉络损伤。本研究从瘀血论治，以“活血化瘀”为基本治则，采用血府逐瘀汤化裁而来的化瘀通便汤进行治疗。方中桃仁具有破血行滞之效，可滑肠润燥；川芎、桃仁可助桃仁增强活血化瘀之效；生地、当归具有活血、养血之效，与诸活血药配合，具有祛瘀而不伤阴血之效。柴胡具有疏肝解郁、升达清阳之效，枳壳具有宽胸行气、沉降之效，两药合用，一升一降，具有理气行气之效；陈皮具有行气之效，行气则血行，使大肠运化正常。麦冬与生地同用，具有养血、清热、滋阴之效；杏仁具有降肺气、滋肠燥之效，可助大肠传导之职；半夏具有健脾和胃，可助祛瘀通便之效；白术可使营血化生有源。方中将活血药及行气药配伍，一升一降，可有效祛除肠间瘀血，具有祛瘀、养血之效，同时选用油脂含量丰富的仁类药物，具有润肠道通大便之效，并配以理气类药物，具有化瘀、行气、润中兼行之效。

本课题前期研究[10]已经验证了化瘀通便汤治疗STC的有效性，本研究重点探讨基于子午流注理论不同时辰给药的疗效。子午流注理论认为，机体的功能活动以及病理生理改变受自然界气候变化及时日等的影响而呈现出一定的规律性。机体的12条经脉与每日的12个时辰相对应，经脉中的气血随着时辰的改变也表现出一定的盛衰规律，根据这种盛衰规律，选择最佳的时辰给药，可获得较佳的临床疗效。根据子午流注理论所述“卯时大肠蠕，排毒渣滓出”，卯时(早晨5～7时)正值大肠经活跃当令，此时气血流注于大肠经，在经络气血最盛时辰治疗可获得事半功倍的效果。

本研究结果显示，治疗后卯时组患者临床治疗总有效率明显高于酉时组、常规组，且卯时组Bristol粪便性状评分、72 h内结肠残留标志物及全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度水平明显低于酉时组、常规组。结果表明，对于老年STC患者，化瘀通便汤在卯时给药的临床疗效明显优于常规时间给药及酉时给药。分析原因可能是由于便秘的病位在大肠，大肠经在卯时(早晨5～7时)最为活跃旺盛。根据子午流注理论，酉时为大肠经的谷时，是经脉气血流注最虚弱的时辰；而卯时气血流注大肠经，此时正值大肠经当令，于该时辰给药，不但能增强化瘀通便汤的疏通经络之力，还能增强药物的吸收及生物利用度。卯时给药可因势利导，乘气血灌注之机，有效调理患者的胃肠气机，进一步促进了胃肠的蠕动。

综上所述，采取化瘀通便汤在卯时给药治疗老年慢传输型便秘，可有效改善患者临床症状，提高临床疗效，可能与其增加肠道血流量、增强肠动力传输、促进肠蠕动有关。