含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤3例临床病理分析

王红军，侯卫华，胡学信，邱 雷，张建筑，杨 虎，冉艳可，沈海林，张 萌，王丽娜，马娜娜

(1. 叶县人民医院病理科，河南 叶县 467200；2.中国人民解放军联勤保障部队第989医院平顶山医疗区病理科，河南 平顶山 467099；3. 衡水市人民医院病理科，河北 衡水 053000；4. 惠州市第一人民医院病理科，广东 惠州 516000；5. 武警河北省总队医院病理科，河北 石家庄 050081)

含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤(hemosiderotic fibrolipomatous tumour, HFLT)是一种由成熟脂肪细胞和伴有含铁血黄素沉着的梭形细胞构成的局部侵袭性肿瘤[1]，也称纤维组织细胞性脂肪瘤[2]。由Marshall-Taylor等[3]于2000年首先报道，由于其形态学和分子遗传学的特殊性，2013年WHO软组织肿瘤分类将其收归为分化不确定的肿瘤[1]。至今文献报道不足40例[2-16]，国内仅见3例报道[9,14-15]，其中包括由Hou等[9]报道的本组中的1例骨原发性HFLT。由于以往报道的HFLT均发生在软组织，因此就发病部位而言该病例为原发于骨的首次报道[9]。由于HFLT比较少见以及知识范围的限制，HFLT多被病理医师做出描述性病理诊断或误诊为其他类似病变[15]。我们回顾性分析3例HFLT患者的临床病理特征，并结合文献进行讨论以提高对该肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 标本来源收集叶县人民医院1例、中国人民解放军联勤保障部队第989医院平顶山医疗区1例和武警河北省总队医院1例共计3例HFLT患者。本研究符合医学研究相关伦理原则，并得到了患者的知情同意。

1.2 病例资料例1，男，50岁。无明显诱因出现左侧膝关节持续性疼痛15 d。查体：左侧膝关节肿胀，轻度压痛，磨髌试验阳性，回旋挤压试验等阴性。磁共振成像和计算机断层扫描检查均左侧股骨外侧髁囊性破坏，边界清楚，大小4.0 cm×2.5 cm×1.9 cm。单光子发射计算机断层扫描-计算机断层扫描检查全身骨骼显影清晰，左侧股骨外侧髁类椭圆形低密度区，边缘骨质硬化，该病变区核素分布稀疏，考虑为左侧股骨外侧髁良性囊性病变。实验室检查示，碱性磷酸酶等各项检测指标结果均在正常范围内。遂行手术治疗，术中用骨刀将囊肿壁凿开一1 cm×0.5 cm的小口，用刮匙彻底刮除囊肿内壁组织，无水乙醇浸泡后行植骨术。术后45个月患者恢复良好。例2，女，59岁。左足背肿物3 a。查体可见，左足背可触及一肿物，无压痛，境界不清，术后30个月恢复良好。例3，女，36岁。右踝部肿物2 a，边界欠清楚，质地较软，临床考虑为脂肪瘤，术后37个月恢复良好。

1.3 方法所有标本经质量分数3.7%中性多聚甲醛固定，常规石蜡切片和HE染色。光镜观察肿瘤组织形态。免疫组化染色采用MaxVision-2两步法，操作步骤和结果判定按试剂说明书进行。所用一抗有CD10、CD34、SMA、Actin、Desmin、Calponin、β-catenin、CD117、S-100、CD68、CD163、ALK、EMA、P53、P16、Ki-67和Vimentin。所有试剂均为即用型试剂，一抗和MaxVision-2试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

2 结果

2.1 肉眼观察例1，灰白棕黄色碎组织，总计大小约3 cm×2.5 cm×0.5 cm，质地软硬不均。例2和例3，肿物直径1.5～2.2 cm，无包膜，切面呈实性，棕红淡黄色，质地中等偏软。

2.2 形态学特征3例肿瘤组织具有相似的形态学特征。主要由分布不均的成熟脂肪细胞和伴有含铁血黄素沉着的纤维母细胞样梭形细胞构成。梭形细胞核圆形或胖梭形，染色质细腻，无明显核仁，未见核分裂相，细胞质略嗜酸性。梭形细胞排列呈片状、束状或漩涡状。脂肪小叶之间的纤维性间隔内含有短梭形细胞，呈条束状排列，或穿插在脂肪细胞之间生长。部分区域为单纯脂肪组织。梭形细胞区域内含铁血黄素分布不均，可见吞噬有含铁血黄素的巨噬细胞散在或灶状分布，偶见多核巨细胞；肿瘤组织内伴有多少不等淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞。除此之外，例1病变内可见少量萎缩的骨小梁。见图1。

图1 含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤HE染色结果

A：病变由成熟脂肪细胞和纤维母细胞样梭形细胞组成(×100)；B：梭形细胞密集，其内含铁血黄素分布不均(×200)；C、D：梭形细胞穿插在脂肪细胞之间，呈束状排列，胞核胖梭形，染色质细腻，胞质略嗜酸(×400)

2.3 免疫表型3例肿瘤细胞Vimentin阳性，2例表达CD34；CD10、SMA、Actin、Desmin、Calponin、β-catenin、CD117、S-100、CD68、CD163、ALK、EMA、P53、P16均阴性；Ki-67增殖指数3%～5%。

3 讨论

据报道，HFLT多见于中年女性，年龄多为45～50岁[1, 3-4, 16]。半数以上的病例有外伤史或血管疾病病史[3, 6]。HFLT起病缓慢，多为孤立性肿物，好发于肢体浅表软组织内，以足踝部最为常见，也可累及手部、下肢[1, 3-4, 16]，偶见于背部及颊部[8, 12]。本组例2和例3发病年龄和部位符合上述临床特点；例1发生于骨，而原发于骨的HFLT至今未见其他的病例报道，提示HFLT发生在骨更为罕见[9]。HFLT病程往往长达数年之久，并且无明显症状[1, 3, 15]，而例1发生在股骨外侧髁，因病变波及膝关节出现关节疼痛及功能障碍而得以诊断。

形态上，HFLT由多少不等的成熟脂肪组织和穿插于脂肪组织之间梭形细胞构成，梭形细胞呈纤维母细胞样，常见含铁血黄素沉着及吞噬有含铁黄素的巨噬细胞和多核巨细胞，肿瘤边界不清。骨原发性HFLT形态学特征与骨外软组织的HFLT相似[9]。由于同一肿瘤内不同区域含纤维样组织、脂肪组织及含铁血黄素的比例不等，所以肉眼观察时可表现不同的颜色和质地。HFLT免疫表型特点是大多数病例梭形细胞表达CD34[1-3, 15]，本组2例阳性。

肿瘤内部结构因不同区域含纤维样组织、脂肪组织及含铁血黄素的比例不等，可出现不同的影像表现。计算机断层扫描和磁共振成像通过数值测定和脂肪抑制，可以明确显示肿瘤部分区域为脂肪性质，部分区域为混杂性脂肪和纤维信号影；含铁血黄素是可变的，在T1WI及T2WI上多为低信号或存在异质性，在短反转时间的反转恢复序列上呈高信号[1, 4, 12]。单光子发射计算机断层扫描示代谢不活跃。由于对HFLT的影像学描述较少[4, 12]，对骨HFLT的影像学没有诊断经验，因此影像学上易误诊为骨囊肿性病变。骨肿瘤的鉴别诊断一般都是根据临床、影像学和组织病理学特征，有时结合免疫组化或分子遗传学特征。仔细回顾例1骨原发性HFLT的影像学改变，发现病变为骨内单一局限性病灶，边界清楚并硬化，表明病变为进展缓慢的良性病变。

病理上应与组织形态相似的病变进行鉴别：1)色素沉着性绒毛结节性滑膜炎/弥漫型腱鞘巨细胞瘤，该病是局部浸润性生长的纤维组织细胞性肿瘤，肿瘤内有多量含铁血黄素沉着，肿瘤细胞较单一，极少数情况下部分肿瘤细胞可以呈短梭形，并浸润脂肪组织，类似HFLT, 但核分裂相多见，多核巨细胞数量较多，散在分布于整个肿瘤内。免疫组化表达组织细胞标记，易于鉴别；2)脂肪源性肿瘤，主要是梭形细胞脂肪瘤和脂肪纤维瘤病，都含有脂肪细胞、梭形纤维母细胞样细胞，以及绳索状胶原，两者均缺乏HFLT含铁血黄素的组织学特征。免疫组化示两者不同程度的表达MSA、SMA，而HFLT不表达[2, 4, 6, 15-16]；3)丛状纤维组织细胞瘤，为好发于肢体浅表皮下的纤维组织细胞性肿瘤，病变由单核样组织细胞、梭形纤维母细胞样细胞和破骨样多核巨细胞构成，3种细胞成分的比例是可变的。免疫组化梭形细胞表达SMA和MSA，不表达CD34，有助于和HFLT鉴别[1, 15]；4)多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤以及黏液炎症性纤维母细胞肉瘤的边缘区域与HFLT有类似的组织学表现：较为温和的梭形细胞浸润脂肪及含铁血黄素沉积，但多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤可见明显丛状扩张的薄壁血管伴纤维蛋白样物质沉积，瘤细胞核可见胞质性假包涵体，黏液炎症性纤维母细胞肉瘤病变主体部分粘液含量多，脂肪含量少，HFLT通常很少或无黏液产生。此外，三者均可表达CD34，并具有相似的细胞遗传学表型[TGFRB3和(或)MGEA5基因重排]，因此，有观点认为HFLT是多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤以及黏液炎症性纤维母细胞肉瘤的前期病变[1, 17-19]；5)骨巨细胞瘤，由成片肿瘤性卵圆形单核细胞和均匀分布的破骨细胞样巨细胞构成。有时巨细胞瘤中的单核细胞呈梭形，巨细胞数量少，常伴出血和含铁血黄沉积，且可表达P63[9, 20]，与骨原发性HFLT有一定相似之处，故需注意与鉴别。

HFLT具有局部侵袭性生长的生物学行为，切除不净易复发(30%～50%)，但很少发生转移[1, 3-4, 15-16]。有效的治疗手段主要是完整切除肿物，发生于骨内者应彻底刮除肿瘤组织，并对可能残存的肿瘤细胞实施灭活处理，以尽可能减少复发机会。

综合上述，HFLT较为罕见，多发生于中年女性足踝部；诊断主要依据病理形态学特征，主要治疗手段是外科手术切除。当对该肿瘤认识不足时，病理上易误诊为绒毛结节性滑膜炎和梭形细胞脂肪瘤等。