多层螺旋CT在食管异物中的诊断价值

翟敏敏，丁长青（通讯作者），李 攀

[南通大学附属丰县医院（江苏省丰县人民医院）影像科，江苏 221700]

食管异物（Foreign body，FB）摄入在临床上是常见的急症之一，在老年人及小儿中较为常见。大多数摄入的FB会通过胃肠道排出，但多达20%的病例需要内镜移除［1］。尖锐的骨性、果壳类或金属性异物常引起诸如食管穿孔、纵隔或下颈部感染、主动脉食管瘘和气管食管瘘等危及生命的严重并发症，且嵌顿时间越长，出现并发症的几率越大［2-3］。目前诊断FB的常用手段主要有常规X线片、X线食管吞钡挂棉检查、食管内窥镜及多层螺旋CT（MSCT）检查等。CT尤其是MSCT有较高的密度分辨力，其优良的后处理技术可多层面、多方位、多维度立体观察病变，为进一步的临床干预提供证据支持［4］。因此，成人食管异物急诊处置专家共识（2020版）推荐使用 CT检查作为FB首选的影像学成像手段［5］。本研究通过回顾性分析100例临床拟诊为FB患者的临床及影像学资料，旨在探讨MDCT及其图像后处理技术作为该病首选影像学检查方法所具有的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月-2020年12月本院门急诊收治、临床拟诊为FB并行X线吞钡挂棉检查及MSCT检查患者100例，其中男性56例，女性44例；年龄4-93岁，平均（61±4）岁。摄入异物至影像学检查时间：0.5h-1d，异物种类：鱼刺（38例）、鸡骨（35 例）、果核（21 例）、硬币（4 例）、纽扣（2 例）。 纳入标准：①明确的异物摄入史，且有咽喉部异物感、下颈部或上胸部疼痛不适、呕血等临床表现；②治疗前均行X线吞钡挂棉检查和MSCT及其后重建检查；③FB经食管镜或手术或临床随访3月以上证实。排除标准：①影像学检查资料不完整或图像质量较差者；②患者或其监护人拒绝公开相关资料者。本研究获得本院医学伦理学委员会审查许可及患者或其监护人知情同意。

1.2 影像学使用设备、检查参数

X线食管吞钡挂棉检查使用德国西门子MD型数字胃肠机，先行常规X线摄片，再附适量医用硫酸钡及少量脱脂棉动态观察。CT使用飞利浦Brilliance型32及128层螺旋CT机。CT扫描自口咽部至肾上腺水平。成人扫描条件：电压120kV，电流150-200mA，层厚5mm，螺距0.789mm，矩阵512×512。小儿采用设备设定专用的儿童低剂量扫描模式。在专用工作站上以1.5mm薄层、软组织算法行（斜）矢状位、（斜）冠状位多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）及容积（VR）三维重建。

1.3 影像学评价方法

由2名副主任医师及1名主管技师共同读片，强调CT薄层并结合后处理图像、调节合适的窗宽窗位进行全方位观察，重点观察异物的滞留部位、形态大小及走形、密度、与周围毗邻组织结构的关系、有无游离气体、渗液、周围脂肪间隙有无模糊及索条等征象。

1.4 统计学分析

使用SPSS22.0统计学软件包进行数据分析处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以例数和率表示，组间采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学表现

100例患者中临床确诊80例FB，其中单发异物72例，2枚及以上多发异物8例。异物形态多不规则，以横形走形为主（本组47例）、其次为斜形（本组22例）及纵形（本组11例）。异物与肌肉密度相比较，呈等密度（本组6例）或高密度（本组74例）。典型病例见图1。位于第一、第二、第三狭窄处分别为66例、10例、4例。伴食管周围脂肪间隙模糊及索条13例、游离气体6例、渗液4例。

图1 女性10岁患者的CT轴位、矢状位及三维图像，示食管颈段第一狭窄处纽扣状高密度异物（箭头）

2.2 X线吞钡挂棉对食管异物的诊断意义

100例受检患者中临床确诊80例FB，X线吞钡挂棉检查漏诊13例，误诊7例，具体见表1。X线吞钡挂棉诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、漏诊率、误诊率分别为83.75%（67／80）、65% （13／20）、80% （80／100）、87.50% （70/80）、43.48%（10/23）、16.25%（13／80）、35%（7／20）。

表1 X线吞钡挂棉与临床金标准比较

2.3 MSCT及其后处理技术对食管异物的诊断意义

MSCT及其后处理技术漏诊2例FB，具体见表2。其对食管异物诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、漏诊率、误诊率分别为97.50% （78／80）、100% （20／20）、96% （96／100）、100%（78/78）、90.91%（20/22）、2.50%（2／80）、0%。

表2 MDCT及其后处理技术与临床金标准比较

2.4 两组影像学成像方法对食管异物的诊断意义效能比较

MSCT及后处理对FB的诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均显著高于X线吞钡挂棉检查（P＜0.05），误诊率、漏诊率均显著低于X 线吞钡挂棉检查（P＜0.05），具体见表 3。

表3 两组影像学成像方法对食管异物的诊断意义效能比较（%）

2.5 两组影像学成像方法对并发症诊断的比较

术前检查食管有否游离气体及异物是否超出食管壁，以此诊断食管穿孔。临床证实食管穿孔13例，X线吞钡挂棉诊断2例，CT诊断13例，差异具有统计学意义（X2=8.901 1，P=0.002 8）。

3 讨论

FB多根据异物摄入史、临床表现，并结合 X线、CT及内镜等检查作出明确诊断。明确异物嵌顿的位置、走形形态、大小、数量及并发症的有无，对指导进一步的治疗意义重大［6］。成人的FB多滞留于食管颈段起始处的第一狭窄处，其次可滞留在食管与左主支气管交点处的中胸段（第二狭窄处），滞留在食管下段膈的食管裂孔狭窄处 （第三狭窄处）最少见［7］。异物类型与年龄及人群相关，小儿以硬币、玩具、纽扣、电池等多见；成人以坚果核、鸡骨及鱼骨等动物骨骼、义齿多见，尤其见于存在如胃食管反流病等食管基础性疾病的老年患者中。而药物性及刀片等异物多见于精神疾病、智障患者及罪犯。异物的嵌顿与异物形态及年龄相关。锐利的异物、长度与食管管径相近的异物易于嵌顿［5］。鱼骨异物在＜40岁的患者中多滞留于口咽部，而在＞40岁的患者中多滞留于食管［8］。在大多数情况下，摄入的FB多无症状，可自发地排出体外。否则，可能会出现非特异性症状而急诊就诊［9］。FB常见并发症有食管黏膜糜烂、出血及穿孔，穿孔后可继发颈部脓肿、纵隔脓肿/纵隔炎、食管主动脉瘘或假性动脉瘤可致命性大出血、食管气管瘘可致严重呼吸障碍等。这些严重并发症除与解剖结构相关外，还与异物的类型、形状大小及走形、硬度、尖锐程度及滞留时长等相关［5］。毗邻大血管、外形锐利、体积较大、不规则、纽扣电池等性状不稳定且具有强烈腐蚀性复杂FB的诊断及定位不当可延误患者病情，导致严重并发症［10-11］。因此，及时准确诊断及评估并发症对于获得良好预后至关重要。

X线吞钡挂棉诊断FB仍在基层广泛应用，但这种方法对FB的检出率低，可掩盖异物本身的形状、影响后续CT诊断及内镜视野，还有误吸、增加穿孔感染的治疗难度，已不建议作为常规推荐使用的诊断方法［12］。本组结果显示，在FB诊断效能及并发症的诊断诸多指标中，X线吞钡挂棉诊断价值低于MSCT。

MSCT密度分辨力高，其优良的图像后处理技术可为临床诊断提供丰富的二维及三维立体信息，检测FB敏感性及特异性极高［9，12］。对于不能明确FB部位者，CT扫描范围宜从下颌角扫描至贲门区。采用低剂量胸部CT成像也可取得较好效果，尤其在小儿FB患者中，可明显减少辐射剂量［14］。CT上可自由调节窗宽、窗位，以提供更多诊断信息［15-16］。如肺窗易于观察食管周围游离气体，骨窗易于观察致密异物的大体形态，软组织窗易于评价周围感染，宽窗宽、窄窗位易于观察周围脂肪间隙情况。

FB的 MSCT后处理技术主要有 MPR、CPR、MIP及VR。MPR技术是将厚层原始轴位得来的容积图像数据重建成薄层图像，在进行二维（斜）冠状及（斜）矢状位图像重建，可保持原始图像的信息及局部细节。其图像细腻而真实，可任意轴向与角度旋转，利用窗口技术多方位观察FB形态大小、走形、内部结构及食管周围细节，较好地显示组织器官复杂解剖关系，及时发现并发症，为临床提供可靠定位信息。但MPR所显示的异物常不全面完整，无整体感且缺乏立体感［17］。

MIP技术将三维容积数据向任意方向取每一线束的最大密度进行投影，反映组织密度差异，其对比度较高，可切割感兴趣区外的重叠部分。对较高密度异物的轮廓、与食管及周围组织结构的关系显示较佳，可旋转角度立体观察、直观了解FB的全貌，为临床医师提供FB三维影像以供选择最佳治疗方案。但对于密度较低的异物则难以显示，需要结合MPR及CPR图像观察异物。VR技术是全容积三维成像，将全部体素的CT值设定为不同透明度，利用伪彩技术，通过阈值调节各区域的颜色及透明度，显示出异物所在容积内表浅和深在结构的立体空间形态结构。其彩色图像极为立体、逼真，解剖结构较为清晰，还可任意角度及平面旋转切割，更直观清晰、准确地观察异物所在的内部空间位置、边界及大小情况，有助于手术医师对FB全面、直观、整体化了解，为手术方案的制定提供依据。但图像分辨率相对MPR稍差，对细节及周围情况的显示也不及MPR，对小异物及低密度异物显示较差，此时需结合薄层轴位图像、MPR及窗口技术反复仔细观察，单纯依赖 MIP及 VR常致漏诊［18］。

CT复查可较好观察穿孔及周围感染等并发症的转归情况，以客观全面评估病情变化，指导进一步的治疗。

综上所述，影像学检查为FB的快速准确诊断、病情评估提供了可靠依据。传统的X线吞钡挂棉诊断优势远不及MSCT，难以满足临床需求。MSCT结合多种后处理技术，具有图像分辨率高、病灶定性及定位准确、快速便捷无创，对FB及其并发症的诊断具有独特的优势，宜作为FB诊断的首选影像学检查方法。