输尿管软镜联合负压吸引鞘治疗直径2～2.5 cm肾结石的疗效分析

张开能，柯昌兴

0 引 言

输尿管软镜碎石(retrograde intrarenal surgery,RIRS)经自然腔道进入，创伤小、恢复快，是直径<2 cm的肾结石的首要选择[1-2]。直径≥2 cm的肾结石，指南推荐首选经皮肾镜碎石术，使用输尿管软镜碎石，常需要分期手术[3]。在行RIRS手术过程中为保证术中视野，需要灌注大量的液体，灌入的液体不能及时回流，容易造成肾盂内高压而导致感染等并发症发生。粉末化碎石不能及时吸出，对术野造成干扰，容易造成结石残留，影响患者生活质量。在常规RIRS的基础上联合负压吸引鞘(negative pressure ureteral access sheath，NPUAS)，提高结石清除率的同时，降低术后并发症。本研究回顾性分析我院肾结石直径2.0～2.5 cm行输尿管软镜联合负压吸引鞘及常规输尿管软镜治疗的患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2020年1月至12月我院肾结石直径2～2.5 cm行输尿管软镜治疗的62例患者临床资料。纳入标准：经泌尿系CT与腹部平片确诊结石直径≥2 cm且<2.5 cm行输尿管软镜治疗的肾结石患者。排除标准：心肺等器官功能严重不全；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄；合并对侧输尿管结石、肾结石；萎缩肾、独肾、功能性独肾；二期碎石。按照是否联合使用负压吸引鞘分为联合组(输尿管软镜联合负压吸引鞘)31例和对照组(常规输尿管软镜)31例。2组患者年龄、体质指数、高血压病史、糖尿病病史、结石手术史、结石大小及CT值等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 入组肾结石患者一般资料比较

1.2 手术方法手术均由我院有经验的一名固定医师完成。所有患者术前严格控制感染，且放置2周的DJ管(国产6Fr)。全部采用全身麻醉。取结石位，Wolf8/9.8 F输尿管镜尿管硬镜进入膀胱，拔出术前2周置入的DJ管，在导丝(cook)引导下逆行进入患侧肾盂，探查患侧输尿管是否存在狭窄、肿物等，若无异常，退出输尿管硬镜。对照组将输尿管软镜鞘(cook)沿导丝放入距离肾盂输尿管链接部0.5～1.0 cm处，联合组则置入输尿管软镜负压鞘并外端连接中心负压，输尿管软镜沿鞘进入后寻找结石，目标结石使用科医人100 W钬激光进行碎石，联合组根据术中情况调节中心负压，结石碎末通过控制负压鞘斜管的控压孔吸出，碎石结束后仔细探查各盏是否参与结石。术毕留置双J管(国产6Fr)。患者术后第1天复查血常规、肾功能、感染指标以及腹部平片，术后1个月复查CT或腹部平片，无明显残石，拔出DJ管。

1.3 观察指标2组患者术前一般资料：包括性别、年龄、体质指数、基础病、结石手术史、结石大小及CT值；手术时间；术后发热人数、降钙素原(PCT)、视觉模拟量表(VAS)评分、舒适度评分标准(BCS)评分、术后结石残留、术后住院日。发热：术后体温高于37.5 ℃。血常规异常：术后复查WBC>12.0×109或<4.0×109。VAS评分标准包括：0分为完全无痛；1～3分为轻微疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为中度疼痛；10分为最剧烈的疼痛。BCS评分标准包括：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。结石残留：术后2周复查CT，有>4 mm结石残留。

2 结 果

联合组与对照组手术时间、术后住院日、VAS评分、BCS评分、发热人数、PCT、术后结石残留比较差异具有统计学意义(P<0.05)，2组血常规异常比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 入组行输尿管软镜治疗肾结石患者术中、术后各项指标比较

3 讨 论

对于直径<2 cm的肾结石，输尿管软镜经人体自然腔道进入，具有创伤小、恢复快、安全有效等特点，成为大多数临床医师的选择，对于直径≥2 cm的肾结石一期碎石率不高[3]。RIRS由于镜鞘较长，镜体与镜鞘之间的空隙较小，为保证术野清晰需灌注大量的液体，灌入的液体不能及时回流，导致肾盂高压。肾盂高压使结石表面大量的微生物、毒素发生反流，或从破损的血管等进入血液，进入血液的微生物大量繁殖、释放大量的毒素，导致患者出现发热等症状，进一步发展为尿源性脓毒症，甚至出现感染性休克导致死亡[4-5]。RIRS术后感染与肾盂内压力及手术时间呈正相关，灌注压越大，手术时间越长，灌注液的吸收越多，细菌及其内毒素进入血液的可能性也就越大，研究指出若是术中肾盂内压力≥ 30 mmHg超过45 s会增大术后发热发生率[6-7]。手术时间越长并发症的发病率越高，指南推荐RIRS碎石的时间控制在<90 min[3]。持续的肾盂高压也会对患者的肾功能造成损伤[8]。RIRS术中打碎的结石难于通过镜体与镜鞘之间狭窄的缝隙，对术野造成干扰，增加术中损伤肾盂黏膜等风险，增加手术时间。RIRS碎石后需要患者自己排石，会导致结石残留或石街形成，进一步导致尿路感染，部分患者在排石过程中甚至发生肾绞痛等。本研究回顾性分析我院肾结石直径2～2.5 cm行输尿管软镜联合负压软镜鞘、常规输尿管软镜治疗的62例患者，比较2组患者的手术时间、结石清除率、术后感染以及术后舒适度等各项指标。

负压吸引鞘(NPUAS)由扩张管、中空的鞘管组成。鞘管是由近端鞘管和远端鞘管连接而成，呈“Y型”，在近端鞘管设有活动密封盖，近端段长5.5 cm;远端鞘长约26 cm或者35 cm,鞘的内外径为12/14F，“Y型”成角为45°。斜管有调节负压的控压孔，斜管末端通过透明管连接至中心负压。NPUAS在输尿管软镜的应用，使结石直径≥2 cm的肾结石也可以达到一期碎石成功，较传统输尿管软镜一期碎石率明显提升。直径>2 cm的肾结石，刘贵伟等人使用常规输尿管软镜治疗一期结石清除率仅为37.8%[9]，而赖德辉等[10]在常规输尿管软镜的基础上加上NPUAS，结石清除率达到92.0%。本研究使用NPUAS，结石清除率达到97%(30/31)，NPUAS能够将打碎的结石及时吸出，保证术野，提高取石效率。在负压的作用下，快速的水循环使打碎的结石碎末尽可能吸出，同时术者可通过操作斜管的负压孔调节压力，快速吸出结石碎末，避免产生“暴风雪“现象，保证术野的清晰，增加碎石效率的同时避免损伤肾盂黏膜[8]。边碎石边吸引，减少结石粉末掩盖较大结石而导致结石残留的可能。提高结石清除率同时能够减少患者术后“石街”形成以及因排石导致肾绞痛可能，提高患者的生活质量[11-12]。本研究中联合组较对照组BCS评分高、VAS评分低，说明使用NPUAS患者术后疼痛较轻，舒适度更好。

输尿管软镜联合NPUAS很好地解决了传统输尿管软镜肾盂高压、手术时间长、术后感染等问题。输尿管软镜联合NPUAS使被动的水循环转为主动，大量灌注的液体能够快速吸出，避免肾盂内压力过高，减少了细菌入血的可能，术后感染指标、重症感染发生率明显降低[13]。王家展[12]研究证实，输尿管软镜负压鞘治疗感染性肾结石，术后发热患者较普通输尿管软镜组明显减少，其他相关研究也得出类似的结果[14-15]。快速水循环、术野清晰等条件下，手术时间明显缩短，尽可能降低因手术时间过长而发生感染、肾损害等相关并发症[16]。邹枫等[17]的研究中，使用NPUAS的输尿管软镜组手术时间、术后并发症发生率比常规输尿管软镜组低。本研究中联合组较对照组手术时间短，发热人数少，PCT低，使用NPUAS的输尿管软镜在保证术野的情况下，提高结石清除率而缩短了手术时间，也尽可能避免了因视野不清导致肾盂黏膜等的损伤。保证术野的情况下，肾盂低压减少细菌入血的可能，即使是感染性结石，NPUAS也能尽可能把大量的细菌、脓苔等吸出，降低了术后感染的可能。术后感染发生率低、术后舒适度高也能使患者早日出院，降低住院天数，本研究中使用NPUAS组患者的住院日比常规输尿管软镜组患者住院时间短。

综上所述，输尿管软镜负压鞘在输尿管软镜处理直径≥2 cm肾结石中是安全、有效、恢复快的，较传统输尿管软镜能够减低肾盂压力、保证术野清晰、提高结石清晰率、缩短手术时间、减少术后感染，提高患者生活质量。