乳腺癌术后适形调强混合照射不同比例的剂量学研究

张利国，李亚东，董黎明

(大同大学附属医院，山西 大同 037005)

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，发病率逐步上升。美国的发病率已达120 人/10万，每8 位妇女中有1 位患乳腺癌[1]。目前我国尚无发病率的确切报告，一些沿海大城市的报告已达40 人/10万左右[1]。随着经济水平的提高，生活方式的改变，乳腺癌的发病率还会逐步上升，故该病已得到普遍重视。根据美国国立癌症研究所监测、流行病学和结果数据库(SEER)报告[1]，近30 年来乳腺癌的病死率在美国已呈下降趋势，主要归功于肿瘤的早期发现及综合治疗的改进。乳腺癌的治疗以手术为主，辅以放疗或/和化疗。随着放疗设备的不断更新，出现了新的放疗手段，之前保乳术后的切线野照射和改良根治术后的电子线照射，特别是近些年出现的调强放射治疗以及适形与调强放射治疗的混合照射，在文献中均有报道，报道较多的是关于调强与适形的剂量分配[2]。本文就保乳和改良根治术后，左右侧乳腺癌3 种调强与适形剂量比例的照射方法进行比较分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2021年3月治疗的早期乳腺癌保乳术后女性患者10 例，左、右侧乳腺各5 例；改良根治术后乳腺癌患者10 例，左、右侧乳腺各5 例。病理均为乳腺浸润性导管癌。

1.2 方法

1.2.1 治疗体位选择

采用专用定位及治疗托架，以热记忆膜固定。患者取仰卧位，双手上举，交叉置于前额正中，与身体夹角大于90°，医生及技师目测，尽可能保持患者胸骨呈水平位。采用螺旋CT从锁骨头水平至膈下5 cm进行扫描，包括乳腺及心脏、双侧全肺，层间距5 mm。在其体表以激光定位线和定位珠做标记。在前正中线、腋中线、第一前肋水平以及对侧乳腺皱襞下2 cm、靶区内外上下界等处留标记，另外对改良根治术后瘢痕区域亦进行标记。扫描结束后将定位图像资料经网络传输至Pinnacle3 9.2治疗计划系统，与医师一同勾画靶区及危及器官。将治疗计划系统方案运作于西门子M型直线加速器6MVX光子线实施治疗，直线加速器外置多叶光栅(MLC)完成调强放疗/适形放疗(IMRT/CRT)。

1.2.2 治疗计划设计及剂量要求

物理师与医师协作在Pinnacle3 9.2治疗计划系统共同完成计划，医师根据病情及分期确认靶区，对每例患者分别设计混合调强计划，适形放疗与调强放疗剂量比分别为2∶8，8∶2，5∶5。通过直线加速器6MV光子线实施治疗。处方剂量50 Gy/25 F(总剂量50 Gy/25 次)，平均剂量(Dmean)为每次200 cGy，每日1 次，每周5 次。3 种计划均要求95%的计划靶区体积(PTV)接受95%的处方剂量照射，PTV的最高剂量小于115%。同时要求危及器官剂量限量：患肺V20<30%(剂量≥20 Gy的肺体积与全肺体积之比<30%)，V5<50%(剂量≥5 Gy的肺体积与对侧肺体积之比<50%)，Dmean<1 300 cGy；全肺V20<20%，V5<30%，Dmean<1 000 cGy；心脏V30<8%(剂量≥30 Gy的心脏体积与全心脏体积之比<8%)，Dmean<800 cGy；肝脏V30<10%(剂量≥30 Gy的肝脏体积与全肝脏体积之比<10%)，V20<20%(剂量≥20 Gy的肝脏体积与全肝脏体积之比<20%)，V5<40% (剂量≥5 Gy的肝脏体积与全肝脏体积之比<40%)，Dmean<1 000 cGy；对侧乳腺Dmean<500 cGy。

1.2.3 混合治疗计划剂量分配原则及射野设计要求

第一，处方总剂量50 Gy。将PTV的处方剂量分割成两部分，第一种模式适形部分照射20%左右剂量；第二种模式适形部分照射80%左右剂量；第三种模式适形部分照射50%左右剂量，其余由调强照射补充，每次照射的处方总剂量为200 cGy。第二，射野设计。在适形放疗计划模式(BEV)下根据靶区选择一对最佳切线野，对PTV进行适形，近肺侧外放0.3～0.5 cm，胸壁侧外放1.5～2.0 cm，保证靶区不会因呼吸运动而产生漏照，调节两切线野权重，计算得到合适的剂量分布，再在两适形对穿野的内侧间5°～15°增加两对调强照射野，根据剂量约束条件对剩余剂量进行优化，得到最佳计划。

1.2.4 三种治疗模式观察比较的指数

根据剂量体积直方图比较3 种混合调强治疗计划的靶区均匀性指数(HI)、适形度指数(CI)及危及器官体积剂量的差异。HI=D5%/D95%，式中D5%，D95%分别表示5%，95%的靶区体积接受照射的剂量，值越大表明PTV内部剂量分布越不均匀，HI越接近于1，则越均匀；CI=(Vt，ref/Vt)×(Vt，ref/Vref)，式中Vt，ref为95%的处方剂量所覆盖的计划靶体积，Vt为计划靶体积，Vref为95%的处方剂量所覆盖的所有体积，CI值为0～1，其值越接近于1，表示适形度越好。周边危及器官的评价参数为患肺：Dmean，V5，V20，V30；全肺：Dmean，V5，V20，V30；心脏：Dmean，V5，V20，V30；肝脏：Dmean，V5，V20，V30；对侧乳腺：Dmean。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学处理，组间数据比较采用配对F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

适形治疗与调强治疗不同剂量比构成三种治疗模式：第一种治疗模式C/I=2∶8；第二种治疗模式C/I=8∶2；第三种治疗模式C/I=5∶5，分别统计计划靶区、肺、心脏的受照情况。

2.1 保乳术后3 种照射模式的靶区剂量参数比较

保乳术后3 种照射模式的靶区剂量参数见表1。

2.2 保乳术后患侧肺和对侧肺以及全肺的受照剂量体积比较

保乳术后3种照射模式患侧肺、对侧肺及全肺受照剂量体积比较见表2。

2.3 保乳术后心脏受照剂量体积对比

5 例左侧乳腺癌患者，三种治疗模式的心脏所接受的剂量照射V5，V30，Dmean比较，差异无统计学意义(P>0.05)；5 例右侧乳腺癌保乳术后C/I=8∶2治疗模式心脏Dmean较少，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

2.4 改良根治术后3 种照射模式的靶区剂量参数比较

10 例改良根治术后乳腺癌患者，行术后放疗，三种治疗模式中计划靶区平均剂量、HI及CI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。V107%在C/I=8∶2治疗模式中较小，差异有统计学意义(P<0.01)(见表4)。

2.5 改良根治术后患侧肺和对侧肺以及全肺的受照剂量体积比较

改良根治术后3 种治疗计划的观察结果与保乳术后放疗的3 种治疗模式的结果相同，患侧肺V5，V20，V30和全肺的V5，Dmean比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；C/I=8∶2的治疗模式对侧肺V5受量小，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

2.6 心脏受照剂量体积比较

左侧乳腺癌改良根治术后心脏V30、Dmean比较，差异无统计学意义(P>0.05)。右侧乳腺癌改良根治术后V5、平均受照剂量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。左侧乳腺癌改良根治术后C/I=5∶5治疗模式心脏V5小、右侧乳腺癌改良根治术后C/I=2∶8治疗模式心脏V30小，差异均有统计学意义(P<0.01，P<0.05)(见表6)。

表1 保乳术后靶区剂量参数表

表2 保乳术后患侧肺和对侧肺以及全肺的受照剂量体积对比

表3 保乳术后心脏受照剂量体积对比

表4 改良根治术后靶区剂量参数表

表5 改良根治术后患侧肺和对侧肺以及全肺的受照剂量体积对比

表6 改良根治术后心脏受照剂量体积对比

3 讨 论

保乳术后辅助放疗在降低复发率的同时还可改善15 年生存率[3]。而乳腺癌术后放疗可有效降低复发率这一结论也已被临床广泛认可[4]。乳腺癌术后，特别是保乳术后放疗过程中，医生及患者对于皮肤局部的反应十分重视。据现有文献记载V107%可以作为预测皮肤反应的客观指标[5]。在常规分割条件下，V107%>9 mL[5]与受照皮肤Ⅱ°～Ⅲ°急性反应相关，也是临床预测放疗过程中皮肤反应的客观指标[6]。本研究改良根治术后3 种治疗模式以及保乳术后C/I=8∶2模式V107%<9 mL，可能与改良根治术后靶区体积较小有关；改良根治术和保乳术后C/I=8∶2模式均可能减轻皮肤反应(P<0.01)。保乳术后C/I=8∶2模式的HI较其他2 种模式好；3 种治疗模式计划靶区平均剂量及CI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因此，无论肿瘤位于左侧或右侧乳腺，为了保护乳腺皮肤组织，应选择对皮肤伤害较小的C/I=8∶2治疗模式。保乳术后与改良根治术后的肺部计划参数相同。三种治疗模式中患侧肺V5，V20，V30及全肺的V5，Dmean比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；对侧肺V5比较，差异有统计学意义P>0.05)。C/I=8∶2的治疗模式对侧肺V5受量小(P<0.05)。与文献中的观察结果不同[2]，可能与应用设备不同有关。右侧乳腺癌保乳术后C/I=8∶2治疗模式心脏平均剂量较少，改良根治术后心脏平均剂量表现不同，可能与切线野照射切入胸壁深浅不同有关，同样的情形也表现在右侧保乳术后心脏V5，V30与右侧改良根治术后心脏V5，V30(文中没有专门作显著性检验)；右侧乳腺癌改良根治术后C/I=2∶8治疗模式心脏V30较小(P<0.05)。左侧保乳术后与左侧改良根治术后，心脏V5的差异可能与保乳术后靶区体积较大、改良根治术后靶区较小有关，也可能与调强计划执行过程中多叶准直器(MLC)叶片间漏照，造成低剂量区域剂量相对增多有关。

根据临床实际要求选择合适的混合照射模式，有目的地保护危及器官是设计计划中应贯彻的宗旨。结合自身设备条件及科学研究的态度，寻找科学的混合治疗模式尤为重要。