高频重复经颅磁刺激治疗卒中后抑郁的临床观察

石娜，安亮，卢国珍，刘建峰，李小军

(山西省中医药研究院，山西省中医院，山西 太原 030012)

脑卒中是我国常见病、多发病，常伴有多种并发症，其中卒中后抑郁(PSD)是卒中后并发症最常见的一种[1]。调查研究显示，卒中后抑郁的发病率约为33%[2]。PSD不仅会引起患者情绪波动，还会延缓康复进程。2016年美国心脏病协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)共同发布的卒中康复指南[3]指出PSD在卒中康复中起十分重要的作用。PSD发生机制尚不清楚，可能的机制包括遗传机制、生物学机制和社会心理学说等[4]。目前临床上PSD选择的治疗方案多是5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药[5]，但脑卒中患者因口服药物较多，导致其依从性差，最终疗效欠佳[6]，因此物理疗法越来越受到社会的关注。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种新兴的神经电生理技术，通过不同频率的刺激兴奋或抑制大脑皮质以达到治疗的目的，目前已有包括加拿大、美国在内的多个国家批准rTMS可以用于治疗抑郁症，单独或联合药物治疗均可[7]。本研究采用随机、对照、单盲的方法评价10 Hz高频rTMS联合艾司西酞普兰治疗PSD的疗效及安全性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月山西省中医院脑病科收治的卒中后抑郁患者120 例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组60 例。本研究已获得院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 诊断标准

经头颅CT或头颅MRI证实为脑卒中，且均符合《中国各类主要脑血管病诊断要点》[8]中的诊断标准，同时符合《中国抑郁障碍防治指南(第二版)》[9]中抑郁障碍的诊断标准。

1.3 纳入标准

符合上述脑卒中和抑郁症的诊断标准；初次发病，年龄20～75 岁；美国国立卫生院神经功能缺损评分量表(NIHSS)评分为1～15分的轻中度脑卒中患者；汉密尔顿抑郁量表17项(HAMD-17)评分>7分；病情稳定，神志清楚，认知正常，无失语，可以配合相关治疗。

1.4 排除标准

癫痫病史；此次脑卒中前存在抑郁症状；严重的心、肺功能异常；颅骨缺损、颅内高压、颅内感染；体内有金属植入物；青光眼、视网膜脱落；妊娠期女性；对艾司西酞普兰过敏患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗

两组患者均给予脑卒中后常规药物治疗及康复训练，同时给予口服草酸艾司西酞普兰(商品名：来士普；生产企业：西安杨森制药有限公司，国药准字：J20100538；规格：10 mg×7片)，每日10 mg，均治疗4周。

1.5.2 观察组

在基础治疗的基础上联合rTMS治疗：患者取坐位，采用经颅磁刺激器(英国Magstim公司RAPID2型)进行刺激。刺激点选在左额叶背外侧，线圈与头皮相切，将刺激频率设定为10 Hz，磁场强度为80%运动阈值(MT)，刺激持续时间4 s，间隔56 s，每次治疗刺激20 min，每日1次，每周5次，共20次。

1.5.3 对照组

在基础治疗的基础上加用rTMS假刺激治疗，刺激线圈平面与患者头部呈90°垂直，边缘与头皮接触形成假刺激，治疗时患者能听到相应频率的声音。治疗时间及疗程同观察组。

1.6 疗效观察

1.6.1 观察指标

采用HAMD-17评估患者的抑郁程度，分为轻度(>7分～<17分)、中度(17～<24分)、重度(≥24分)抑郁[10]。该量表由同一名精神科医师评定，分别在患者治疗前及治疗结束时完成量表评定。采用NIHSS评估患者的神经功能缺损情况，分为轻度(<4分)、中度(4～≤15分)、重度(>15分)[11]。该量表由相同两名神经科医师评定，分别在患者治疗前及治疗结束时完成量表评定。

1.6.2 疗效评定标准

根据HAMD-17评分减分率评估综合疗效。减分率=[(治疗前HAMD总分-治疗后HAMD总分)/治疗前HAMD总分]×100%。痊愈：减分率≥75%；显效：减分率50%～<75%；有效：减分率25%～<50%；无效：减分率<25%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。比较两组患者治疗前后HAMD评分和NIHSS评分，分数越低表示抑郁症状越轻，分数降低幅度越大表示效果越好。

1.7 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料比较

两组患者性别、年龄和病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性(见表1)。

2.2 两组抑郁状态改善情况比较

治疗前，两组HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，两组HAMD评分均下降(P<0.001)，且两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组HAMD评分下降幅度大于对照组(P<0.05)(见表2)。

2.3 两组神经功能缺损改善状况比较

治疗前，两组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，两组NIHSS评分均下降(P<0.001)，且两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者NIHSS评分下降幅度大于对照组(P<0.05)(见表3)。

2.4 两组临床疗效比较

观察组总有效率80.0%，高于对照组的61.7%，差异有统计学意义(χ2=4.881，P<0.05)(见表4)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组治疗前后HAMD评分比较单位：分

表3 两组治疗前后NIHSS评分比较单位：分

表4 两组临床疗效比较单位：例(%)

2.5 安全性评价

治疗过程中，观察组出现头晕3 例，嗜睡1 例，恶心1例，口干1例，不良反应发生率为10.0%(6/60)，未发生头痛、诱发癫痫等；对照组出现头晕1 例，嗜睡1 例，恶心2 例，不良反应发生率为6.7%(4/60)，患者均自诉症状轻微，尚未影响治疗。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.436，P=0.509)。

3 讨 论

有数据显示我国卒中后抑郁的发生率为32.80%[12]。脑卒中后的神经功能缺损是抑郁情绪发生的关键原因[13]，而抑郁情绪的出现会导致患者精神状态差，降低了后续治疗的依从性，进一步影响神经功能的康复[1]，从而形成恶性循环。另外，抑郁可进一步增加脑萎缩风险，损伤大脑海马区功能，影响卒中后患者的神经功能恢复[14-15]。PSD患者预后相对较差，7年随访生存率低于无PSD患者[16]。因此积极治疗PSD，可促进大脑及神经功能的恢复。目前，有关PSD的确切发病机制尚无定论，主要的学说包括神经递质理论、神经解剖学、致炎因子作用学说及神经可塑性学说等[17]。rTMS是无创的非侵入性操作，无痛苦、安全性高，通过高(>1 Hz)、低(≤1 Hz)不同频率的刺激对大脑产生兴奋或抑制作用，调节大脑皮质[18-19]，目前广泛用于神经及精神等多种疾病的治疗中。研究[20]表明rTMS对PSD有肯定疗效，早期开展不但能减轻患者的抑郁状态，同时也有利于患者神经功能的康复[21]，提高日常生活能力及生活质量。因为PSD发生的关键部位为左额叶和基底节，因此，刺激点多选在左额叶背外侧区，其相关机制可能与有效减轻全身炎症反应有关[22]。目前关于不同频率rTMS治疗效果的研究较多，其中10 Hz的效果更优，起效更快[23-25]。在本研究中选用10 Hz的高频rTMS治疗PSD，可改善卒中患者抑郁情绪和神经功能，安全性高，无明显不良反应。

总之，相对于单一用药治疗，联合rTMS的治疗方法能够发挥协同作用，可改善神经功能缺损症状，缓解消极情绪，效果显著，在脑卒中康复治疗中具有重要作用，尤其对于不想服用过多药物或对药物有严重不良反应的患者，rTMS是较好的选择。