“三明治”术式联合关节镜治疗踝关节慢性不稳的临床疗效

张琰冰，李永乐，张绪斌，康 锦，田育宏，王 娜

中国人民解放军陆军第八十一集团军医院骨科,河北 张家口 075000

踝关节为全身负重量最大的关节，在日常生活及运动中发生扭伤的概率较高，特别是在运动爱好者人群中发生率较高。常见运动项目为篮球、足球、越野跑等。而在军事训练中的扭伤在武装越野占比较大，其次为400m障碍和蛇形折返跑。研究[1]显示约40%的运动损伤是踝关节扭伤，而踝外侧副韧带约占踝关节损伤的85%。损伤后如未引起足够的重视，可导致踝关节反复扭伤，甚至骨关节炎发生，疼痛严重，影响生活质量[2]。有研究[3]报道踝关节扭伤复发率为56%～74%，而慢性不稳、反复扭伤、疼痛等会严重影响生活质量。因而尽早手术治疗成为改善预后的选择[4]。手术治疗重点是增加前外侧韧带张力和强度，恢复踝关节的稳定性。鉴于目前手术治疗方法众多，报道效果差异较大[5]，笔者回顾性分析2017年4月—2019年10月陆军第八十一集团军医院骨科治疗慢性踝关节不稳64例患者的临床资料，探讨“三明治”术式联合关节镜治疗踝关节慢性不稳的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁，反复踝关节扭伤，时间在6个月及以上；(2)查体：前抽屉试验(+)，内翻应力试验(+)，距骨倾斜试验(+)。排除标准:(1)非手术治疗后效果明显；(2)有踝关节骨折病史；(3)伴有关节松弛症或踝关节畸形；(4)有较严重精神疾患或心理疾患；(5)因基础疾病不能耐受手术治疗。

本组患者64例，均无关节内软骨剥脱和骨折，核磁显示距腓前韧带(anterior talofibular ligament，ATFL)腓骨端撕裂，跟腓韧带完整。其中男性56例(男军人20例)，女性8例(女军人3例)；年龄18～35岁，平均25.2岁；右侧36例，左侧28例；病程6～36个月，平均18.1个月；扭伤次数3～8次，平均4次。52例ATFL完全断裂。致伤原因：军事训练伤23例(越野跑12例、蛇形折返跑7例、400m障碍4例)，运动伤33例，生活中扭伤6例，无明确诱因2例，但在舞蹈训练中长期存在外踝疼痛不适。患者均诉不敢行走鹅卵石路，担心崴脚，且均有外踝处不同程度压痛。内翻应力试验疼痛加重，前抽屉试验较对侧明显松弛，距骨倾斜试验阳性。患者术前均签署知情同意书。

2 治疗方法

硬膜外+腰麻麻醉成功后，患者取平卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，手术在止血带下进行，压力为45kPa。用记号笔在皮肤表面标记关节镜入路点及切口位置。术区常规消毒、铺单，自前内、外侧入路清理关节内炎性增生滑膜，伴软骨损伤者酌情处理损伤软骨，伴前踝撞击者处理增生骨赘，进一步探查ATFL撕裂情况。关节内处理结束后撤出关节镜，在腓骨远端前下缘作长约2.5cm的弧形切口，钝性结合锐性分离显露腓骨、伸肌下支持带、ATFL距骨和腓骨附着处。沿腓骨附着点贴骨面切断软组织(如有撕脱骨块酌情去除，较大者可新鲜化后复位固定)，新鲜化腓骨止点处骨面，用1.5mm克氏针在止点上下分别钻孔。用2号聚酯不可吸收缝合线缝合腓侧ATFL残端，尾线分别穿过上下骨孔，放置备用。在距骨附着处中点用4.5mm钻头钻孔(注意方向不要进入关节间隙)，4.75mm丝锥扩孔，旋入带人工线带锚钉。在腓骨侧附着处中点用3.5mm克氏针钻孔，用4.5mm丝锥扩孔。此时保持踝关节处于90°轻度外翻位，收紧腓骨端缝线并打结，线带尾端调整张力后用外排螺钉在腓骨端固定。做踝关节前抽屉试验稳定后缝合伸肌下支持带于腓骨骨膜进一步加强。这样修复的ATFL深层和中间的加固线带及外层的伸肌支持带形成“三明治”样结构。

3 术后处理

术后无菌辅料包扎，抬高患肢。术后3d开始拄拐部分负重，2周后开始完全负重，4周开始恢复慢跑，3个月后开始运动竞技。如有腓骨撕脱骨折或有软骨损伤的患者术后制动3周，6周开始恢复慢跑，3个月后视情况开始竞技运动。

4 疗效评定标准

采用视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)评估疼痛程度。该评分为0～10分，其中10分为难以忍受的剧痛，0分表示无痛。采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足功能评分量表评价踝关节功能。该评分包括对线(10分)、疼痛(40分)和功能(50分)三部分，满分100分，其中90～100分为优、75～89分为良、50～74分为可、< 50分为差。

5 统计学分析

结 果

64例术后随访10～15个月，平均12.5个月。术后患者切口均无感染，术后2周后开始完全负重，4周开始恢复慢跑，3个月后开始运动竞技。术后2例患者关节内翻受限，3例患者运动后关节疼痛明显，经关节灵活性和力量练习1个月后疼痛症状明显减轻，6个月后疼痛症状消失，内翻受限明显改善。AOFAS踝-后足功能评分从术前的(55.6±8.5)分提高到术后的(87.5±5.2)分,而VAS从术前的(4.5±1.4)分降至(1.5±0.4)分(P<0．05)。根据AOFAS踝-后足功能评分，术后患者手术踝-后足功能恢复情况：其中优44例，良9例，可9例，差2例；优良率术后显著高于术前(χ2=11.500，P=0.011)。见表2。末次随访时行前抽屉试验和距骨倾斜试验，均显示阴性。典型病例见图1。

表1 患者手术前后AOFAS踝-后足功能评分及

表2 术后踝关节-后足功能优良情况比较(n)

图1 患者男性，22岁，入院诊断：左距腓前韧带损伤。a.术中：线带为中层，深层为修复的距腓前韧带；b.术中：外层伸肌支持带覆盖线带

讨 论

随着人民生活水平的不断提高，运动成为了一种时尚，越来越多的人参与运动。近年随着军改的稳步推进，训练强度不断加大，训练科目的难度也不断增强，全天候训练成为一种常态。这些变化均考验着每一名军人，要求他们有更好的身体素质。下肢力量的强弱和踝关节的灵活性直接决定了踝扭伤的概率和严重程度。入伍第一年、体能考核、军事演习等时间节点成为踝关节扭伤的高发点，而足弓发育异常和北方寒冷的气候也对踝关节扭伤有着不可忽视的影响。当然训练中鞋子的不合脚、鞋口对踝关节的包绕程度也是踝关节扭伤的原因之一。这些综合因素的作用导致近年踝关节扭伤的发病率也随之明显增加，但目前治疗尚无统一标准。非手术治疗因患者的依从性不同效果差异明显。据报道50%～60%的患者非手术治疗后转变成慢性踝关节不稳[6]。而临床应用较多的几种手术方式治疗因方法差异、术者的经验不同也导致术后效果差异较大，甚至遗留后遗症，集中表现为疼痛、运动能力下降。

ATFL因其解剖特点和致伤机制的原因，相较于跟腓韧带、距腓后韧带更容易撕裂[7-8]。所以手术的重点是重新恢复加强ATFL。但由于ATFL本身结构，在修复时很难恢复如初,制约了手术效果[9]，所以本研究结合“Internal Brace”人工线带技术[10]在伸肌支持带和ATFL之间使用人工线带加强，同时伸肌支持带到腓骨骨膜加强缝合[11]，这三个步骤形成了“三明治”样结构，增加了踝关节的稳固性，提升了手术效果。腓骨止点采用骨孔穿线固定ATFL的方法降低了成本，减轻了患者经济负担，节省了国防经费。

因踝关节外侧不稳定的患者中有较高比例同时合并关节内病变[12-13]，所以联合使用踝关节镜可方便快捷处理关节内的病变[14]。有研究证明早期使用可减轻关节内病变的严重程度，延缓病损进程，明显改善手术的远期疗效和患者的生活质量，提高运动水平[15]。

综上所述，“三明治”术式联合关节镜治疗踝关节慢性不稳，创伤小、操作简单、术后恢复快，可为踝关节慢性不稳的治疗提供参考。但是，本研究的不足方面包括为单中心、回顾性病例分析，缺乏随机对照，故以上临床结论有待多中心、前瞻性研究进一步验证。

作者贡献声明：张琰冰：撰写论文、数据分析、统计分析；李永乐、张绪斌：论文修改；康锦：论文审读、数据收集；田育宏、王娜：数据收集