硫酸镁湿敷联合头孢唑林钠静滴对足踝部骨折并发丹毒的疗效观察

周 唯，连俊红，蒋 翔，杨思宇，汪国栋,3，祁 静，刘曦明,3

1.中国人民解放军中部战区总医院骨科，武汉 430070；2.武汉科技大学医学院，武汉 430081;3.南方医科大学第一临床医学院，广州 510515

丹毒又称“网状淋巴管炎”,是一种由乙型溶血性链球菌侵袭感染皮肤淋巴管网所致的急性非化脓性炎症[1]，好发于下肢。该病起病较急,患者可有发热,局部表现为片状水肿红斑,颜色鲜红,中间较淡并有隆起。手指轻压可使红色消退,但除去压力后,红色很快恢复。随病情发展,红肿可向四周蔓延,红肿中心可发生水疱、大疱,患处烧灼感、疼痛,甚至行走困难[2-3]。足踝部骨折(小腿远端1/3、踝关节及足部发生的骨折)占下肢骨折的49.7%。创伤引起的足踝部骨折，骨折后骨折区域皮肤易发生丹毒[4]。

创伤引起的足踝部骨折出现上述皮肤丹毒样表现，并伴随有头痛、发热及炎症指标升高等临床表现时，应早期诊断为丹毒，并常规使用抗生素，抗生素是丹毒治疗的有效手段[5]，但抗生素治疗对局部症状缺乏有效控制，不利于手术的早期开展[6-7]。硫酸镁湿敷被证实可以消除黏膜水肿，扩张局部血管，增强血液循环，改善血管内皮细胞功能[8]。本研究回顾性分析2015年1月—2021年1月解放军中部战区总医院骨科收治入院的足踝部骨折并发丹毒患者49例，旨在观察硫酸镁湿敷联合头孢唑林钠静滴治疗足踝部骨折合并丹毒的临床疗效及其卫生经济学评价。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)符合丹毒诊断标准并结合临床表现诊断为丹毒[9]，诊断标准：起病急，部分出现前驱症状如高热寒战；典型皮损为水肿性红斑，界限清楚，表面紧张发亮，迅速向四周扩散；可伴有不同程度全身症状；白细胞总数升高，中性粒细胞总数升高，可出现核左移和中毒颗粒。(2)丹毒发生于下肢，局部皮肤红肿热痛，发生丹毒区域可出现水疱，患者可出现头痛、高热寒战等症状。(3)经影像学检查确诊为足踝部骨折，丹毒治疗后行骨折切开复位内固定手术。(4)患者受伤至入院时间≤24h，年龄≥14岁。排除标准：(1)头孢唑林钠类皮试阳性或青霉素过敏；(2)入院时为开放性骨折，局部皮肤黏膜破损，大面积皮肤撕脱；(3)合并有严重肝肾功能疾病，孕期或哺乳期妇女；(4)丹毒或者其他皮损反复发作形成慢性皮损。

本组患者49例，其中男性32例，女性17例；年龄14～68岁，平均41.6岁；致伤原因：运动损伤28例，高处坠落伤3例，暴力扭伤6例，道路交通伤12例。按治疗方式分为硫酸镁组(29例)与对照组(20例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

2 治疗方法

硫酸镁组采用硫酸镁湿敷联合抗生素治疗；对照组采用抗生素治疗。两组患者均给予0.9%氯化钠注射液100mL配入注射用头孢唑林钠1g，3次/d，静脉滴注，持续用药至术前1d。将患肢抬高30°，以利于静脉回流。硫酸镁组采用50%硫酸镁湿敷于患者出现丹毒的位置，湿敷的范围要略大于患者病变的范围，湿敷时避开患者出现溃烂和破损的位置，保持敷料湿润。

表1 两组患者一般资料比较

3 观察指标

两组患者疗效评价、出现丹毒至手术时间、总住院时间及治疗前后静脉血白细胞计数、中性粒细胞计数及C反应蛋白(CRP)。疗效评价采用孙凤兰等[10]制定的症状体征评分标准对病情进行评估，根据治疗前后积分的减少率评价疗效。积分减少率=(治疗前病情积分-治疗后病情积分)/治疗前病情积分×100%。痊愈：积分减少率≥90%；显效：积分减少率≥60%；好转：积分减少率≥20%；无效：积分减少率<20%。总有效率=痊愈率+显效率。

4 卫生经济学评价

采用成本效果分析对硫酸镁组和对照组进行卫生经济学评价[11]，用成本(C)和效果(E)的比值表示每获得1个单位效果所需要的净成本，C/E越小表示单位效果所需成本越低，该方案实施越有意义[12]。按照药物经济学所研究成本的特性，某一治疗方案治疗所消耗的资源价值即成本，包括直接成本和间接成本[13]。本研究只统计了直接成本，由于不同手术方式、耗材及麻醉方式所需费用不同，而患者入院至手术前常规行消肿、止痛及丹毒治疗，主要费用区别为丹毒治疗方式不同，故直接成本选用患者入院至手术前的总费用。

5 统计学分析

结 果

硫酸镁组术前住院时间及总住院时间均少于对照组(P<0.05)，见表2。两组患者治疗前(出现丹毒)和治疗后(治疗后6d)的外周静脉血白细胞计数、中性粒细胞计数及CRP浓度进行了对比。两组患者治疗后白细胞计数、中性粒细胞计数及CRP浓度均下降。两组患者治疗前白细胞计数、中性粒细胞计数及CRP浓度比较差异无统计学意义，硫酸镁组治疗后白细胞计数、中性粒细胞计数均低于对照组(P<0.05)。硫酸镁组治疗后CRP低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。硫酸镁组和对照组总有效率分别为65.5%和45.0%，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。硫酸镁组直接成本为(8132.9±1635.3)元，对照组直接成本为(8281.4±1415.5)元，两组差异有统计学意义(P<0.05)，硫酸镁组的C/E值为124.2，对照组为184.0。典型病例见图1。

表2 两组患者术前住院时间、总住院时间比较

表3 两组检验结果比较

表4 两组治疗效果比较(n)

图1 患者女性，57岁，踝关节骨折并发丹毒，采用硫酸镁湿敷患处联合头孢唑林钠静滴治疗，“→”为并发丹毒部位，“↑”为浸有硫酸镁的纱布湿敷患处。a.踝关节骨折并发丹毒第1天，局部红斑(5cm×3cm)，边界清楚； b.并发丹毒第3天，红斑范围扩大(7cm×5cm)，颜色深红，出现疼痛、发热等；c.并发丹毒第5天，红斑颜色变浅，范围减小(5cm×4cm),疼痛减轻，发热控制； d.并发丹毒第7天，红斑基本消退，炎症指标消退，安排骨折手术

讨 论

本研究验证了硫酸镁湿敷联合抗生素治疗下肢丹毒，较单纯抗生素治疗能减少患者的术前等待时间，有利于下肢创伤特别是足踝部骨折的早期联合治疗，有利于患者早期手术。对比硫酸镁湿敷联合抗生素治疗与抗生素单纯治疗的治疗情况，可发现联合治疗总体能明显改善患者的局部临床症状，且具有价格低、依从性好、不良反应轻等优势。

下肢骨折特别是足踝部骨折，易引起下肢丹毒[4]。首先创伤后下肢骨折，皮肤软组织条件差，下肢淋巴回流较弱，创伤部位常伴有肿胀，软组织间隙大[14]。其次，受创伤应激，机体内可出现组胺、蛋白酶等血管活性物质，引起微血管扩张和通透性增高，致有效血容量降低，导致机体的免疫能力暂时性下降[15]。再加上足癣、开放性骨折、跟骨牵引等因素，均可能诱发下肢丹毒发生[16]。

对于足踝部骨折患者，如果入院后出现踝关节周围皮肤红斑、水肿，局部可能出现疼痛，按压后褪色，伴有发热，血常规检查示白细胞等炎症指标升高，应早期诊断为下肢丹毒，并预防性应用抗生素及丹毒治疗。分析显示，与不接受治疗或安慰剂相比，早期使用抗生素可使丹毒发病风险降低69%，减少发病数量超过50%，并在下次发病前显著降低发病率。对患者进行发生丹毒风险的评估也尤为重要，患者下肢皮肤状况如存在足癣、足底皲裂、水肿、足部溃疡、既往创伤、静脉手术史、静脉功能不全等，出现丹毒的风险明显增加[17]。如果出现患处红肿、疼痛，可及时应用抗生素，并行硫酸镁湿敷，而不用等炎症指标升高或者具备明显丹毒症状再行处理[18]。既往蜂窝织炎或丹毒病史是发生丹毒的另一个重要危险因素，此类患者应格外注意，早期诊断并治疗。

50%硫酸镁局部湿敷,因其高渗透作用能迅速消除局部组织炎性水肿而广泛应用于临床,硫酸镁具有镇静和改善毛细血管及小动脉痉挛的作用,镁离子可激活细胞的蛋白激活酶及三磷酸腺苷(ATP)酶,使细胞膜通透性发生变化,稳定膜电位,消除黏膜水肿,扩张局部血管,增强血液循环,改善血管内皮细胞功能。早期应用硫酸镁敷患处是预防下肢创伤后丹毒的方法之一。且50%硫酸镁溶液容易获得，湿敷这一方法患者依从性好，具有较高推广性，不管是大型三甲医院，还是普通社区医院，均可早期湿敷来消肿、治疗丹毒[8,19]。

针对抗生素的选择问题，国外有研究表明，青霉素静滴仍然对丹毒具有良好疗效，青霉素对溶血性链球菌具有抗菌活性[20]。但有研究[6]指出，大环内酯类药物具有和青霉素相似的治疗效果，国内外目前没有对于丹毒统一的抗生素使用标准。本研究主要探讨不同治疗方案对丹毒的疗效观察，丹毒治疗会影响术前住院时间及总住院时间，故通过比较两组患者术前住院时间来表明硫酸镁湿敷联合抗生素静滴具有较好疗效。

下肢丹毒的治疗方法较多，不同治疗方法效果不同，患者所需经济负担也不同，因此选择合适的丹毒治疗方案是临床医师要思考的问题。卫生经济学评价是应用技术经济分析与评价方法，对各种不同卫生活动方案的成本与收益两个方面进行科学的分析，进而选择单位成本收益最大的方案。成本-效果分析作为卫生经济学的常用评价方法，目的是比较达到特定疗效时各方法所需的经济成本[21]。足踝部骨折合并丹毒的治疗在兼顾有效性与安全性的同时也要考虑经济性，寻求最佳的成本效果比值,C/E的值越小，实施方案越有意义。本研究比较了临床上两种治疗方案，结果显示硫酸镁湿敷患处联合抗生素静滴治疗足踝部骨折并发丹毒的C/E值小于单独静滴抗生素治疗，硫酸镁组治疗方案实施更有意义，二者C/E数值相近，可能该方法对于丹毒的治疗费用与其他费用进行了平衡。但此研究不属于前瞻性分析，对不同类型骨折直接成本的计算有一定误差，且样本量偏少，需临床进一步验证。

患者治疗后CRP计数两组差异无统计学意义，临床上白细胞、中性粒细胞计数及CRP计数是作为感染性疾病主要的炎症检测指标，应用较广。有文献表明白细胞及中性粒细胞计数易受到其他因素干扰，实验样本量的大小也会对其产生干扰，故而会影响上述炎症指标数值参考价值[16]。

值得注意的是，临床上对于丹毒的诊断缺乏严格的标准或最佳测试(“金标准”)，可能导致诊断错误，尤其是对非专业人士[22]，具有较强的主观性，如何更客观地诊断丹毒及治疗，避免误诊和漏诊，仍是广大骨科医师需要研讨的方向。其次，关于下肢丹毒术后复发的问题，由于随访及患者依从性的问题，且病例样本不足，尚未有明确的数据和治疗方案，需要进一步研究。

综上所述，硫酸镁湿敷联合头孢唑林钠静滴与单纯使用头孢唑林钠静滴均可治愈足踝部骨折并发丹毒，但前者疗效更满意，术前住院时间及总住院时间更短，卫生经济学评价具有更高的成本效益，是治疗下肢骨折并发丹毒的有效方法[23]。

作者贡献声明：周唯、连俊红：病例收集、论文撰写、统计学分析；杨思宇：文献查阅、数据整理；蒋翔、汪国栋：论文修改；祁静、刘曦明：论文选题和设计、论文修改、经费支持