儿童结直肠息肉1 351例的临床特征及内镜下治疗效果分析

刘波 张慧华 张慧晖 方浩然 胡华建 李中跃

（重庆医科大学附属儿童医院消化科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014）

儿童结直肠息肉是儿童下消化道出血的常见病因［1］，部分息肉不仅可导致反复便血，引起慢性贫血，还可引起继发性肠套叠、肠梗阻等，多发性息肉甚至可导致生长发育迟缓。虽然绝大部分儿童结直肠息肉是良性病变，极少发生恶变，但有文献报道即使幼年性息肉也有潜在的恶变风险［1］，因此早诊断早治疗仍是必要的。儿童结直肠息肉的诊断目前主要依靠结肠镜检查，内镜下息肉切除也是其主要的治疗方式。儿童结直肠息肉90%以上为有蒂、良性息肉［2］，通常极少有无蒂巨大息肉。目前普及又成熟的儿童结直肠息肉内镜下切除方式是圈套器息肉切除术［3-7］和针对无蒂小息肉采用的冷/热活检术切除［4-6］。也有报道建议儿童结直肠息肉内镜下切除方式采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和息肉切除后常规留置钛夹预防出血［8-9］，但此方式仍有较高的术后出血率［8-10］，还增加患儿家庭的经济负担。国外学者［6］认为EMR和内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）并不适合应用于儿童期息肉的摘除。鉴于此，本研究通过分析我院诊治的1 351例结直肠息肉患儿的临床特征和内镜下息肉切除的方式及效果，总结儿童结直肠息肉内镜下的治疗经验，供同仁参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集重庆医科大学附属儿童医院消化科2013 年1 月至2021 年3 月收治的经结肠镜检查并治疗的结直肠息肉1 351例患儿资料，疾病谱主要包括孤立性幼年性息肉（86.16%，1 164例）、黑斑 息 肉 综 合 征 （Peutz-Jeghers syndrome， PJS）（1.41%，19 例）及幼年性息肉病（0.67%，9 例）等 。 其 中 男 893 例 （66.10%）， 女 458 例（33.90%），男女比例约1.9∶1。中位诊断年龄52月龄（范围：3 月龄至15 岁），其中婴幼儿（＜3岁）303 例（22.43%），学龄前（3～6 岁）儿童763例（56.48%），学龄期及青春期儿童285 例（21.10%）。中位病程120 d（范围：1 d 至8 年）。症状有便血1 307例（96.74%），肛门脱出物221例（16.36%），便秘 172 例 （12.73%），腹泻 42 例（3.11%），腹痛135 例（9.99%）。不同年龄的症状分布情况见表1。

表1 不同年龄结直肠息肉患儿的性别构成及临床表现 （例）

1.2 方法

1.2.1 肠道准备 术前2 d 少渣饮食，术前1 d根据不同年龄给予口服乳果糖或复方聚乙二醇电解质溶液联合西甲硅油乳剂行肠道准备，根据患儿反应和接受情况分次服用。术前予2～3 次清洁灌肠。

1.2.2 内镜下息肉的评估和切除 内镜下评估息肉大小、有/无蒂、有/无分叶、活动度及与结肠毗邻关系等，采用山田分型［11］进行分类：Ⅰ型：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界；Ⅱ型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界，但未形成缩窄；Ⅲ型：有亚蒂，隆起的起势部形成明显的缩窄；Ⅳ型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。内镜下切除使用OLYMPUS CLV-260 或FUJINON PROCESSOR VP-4450HD 系列主机及肠镜，选用Olympus 圈套器、热活检钳及ERBE 电刀系统等。静脉麻醉选用丙泊酚（3 mg/kg）、舒芬太尼 （0.2 μg/kg） 和右美托咪定 （0.2 μg/kg）。息肉切除方法：对于山田分型Ⅰ型的息肉将热活检钳置于息肉顶部，通过电灼烧的方法摘除；其余息肉的切除是将导电的圈套器置于息肉颈部，利用高频电切电凝的方法将息肉摘除，所摘除的息肉送病理活检。手术时根据肠道蠕动情况，必要时肌内注射山莨菪碱以减少肠道蠕动。息肉切除后观察其残蒂有无渗血情况，必要时予0.008%去甲肾上腺素喷洒止血。

1.2.3 术后处理 术后予以防治出血治疗，嘱患儿卧床休息3 d。若无并发症发生，一般术后12 h即可进食，初予以流质饮食，逐步过渡至半流质、普食。密切观察患儿有无便血、呕吐、腹痛、腹胀及发热等症状。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 21.0 统计学软件进行处理。非正态分布计量资料以中位数（范围）表示，计数资料用例数和百分率（%）表示，率的比较采用χ2或连续校正χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义；3组间两两比较采用χ2分割法，以P＜0.0125为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童结直肠息肉的临床特征

本研究共1 351例患儿，其中981例（72.61%）分布在2～＜7 岁 （表1），3～＜4 岁患儿最多 （272/1 351，20.13%）。单发息肉者1 206 例（89.27%），多发（≥2）息肉者145 例（10.73%），包括2～4 枚117例和≥5枚28例。

共切除1 758 枚息肉，直径最小约0.2 cm，最大约5.0 cm；94 枚（5.35%）息肉呈分叶状；直径＜2 cm 共 1 349 枚 （76.73%），直径≥2 cm 共 409 枚（23.27%）。根据山田分型，Ⅰ型6枚（0.34%）、Ⅱ型 39 枚 （2.22%）、Ⅲ型 120 枚 （6.83%）、Ⅳ型1 593枚（90.61%）。息肉在结直肠的分布情况：直肠1 094枚（62.23%）、乙状结肠308枚（17.52%）、降结肠206 枚（11.72%）、横结肠83 枚（4.72%）、升结肠38 枚（2.16%）和回盲部29 枚（1.65%）。不同年龄段儿童结直肠息肉的大小及分布情况见表2。

表2 不同年龄段儿童结直肠息肉的大小及分布情况 （枚）

2.2 不同年龄与术后并发症

术后并发症有出血、呕吐、腹痛和发热，无一例穿孔。其中术后3 d 内出血者共51 例（3.77%），均为少许鲜红或暗红色血液，在大便表面或与大便混合，均经静脉应用止血药后成功止血，无一例行急诊内镜止血或外科手术处理。呕吐87例（6.44%）、腹痛14例（1.04%）、发热39例（2.89%），均对症处理好转。

＜3 岁患儿术后出血和发热的发生率最高（P＜0.0125），而3～6岁与＞6岁患儿术后出血和发热的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.0125），术后呕吐和腹痛的发生率在不同年龄段之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同年龄段患儿术后并发症的发生情况［例（%）］

2.3 息肉数量与术后并发症

术后出血、呕吐、腹痛和发热的发生率在单发息肉和多发息肉患儿之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 单发息肉和多发息肉患儿术后并发症的发生情况［例（%）］

2.4 单发息肉大小和分布与术后并发症

直径≥2 cm 的单发息肉患儿术后出血、呕吐、发热的发生率均高于直径＜2 cm 的单发息肉患儿（P＜0.05），而术后出现腹痛的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。不同部位的单发息肉患儿术后并发症的情况见表6。结肠单发息肉患儿术后呕吐的发生率高于直肠单发息肉患儿（P＜0.05），而术后出血、腹痛和发热的发生率差异无统计意义（P＞0.05），见表7。

表5 1 206例单发息肉患儿息肉大小与术后并发症的发生情况 ［例（%）］

表6 1 206例单发息肉患儿息肉分布与术后并发症的发生情况 ［例（%）］

表7 结直肠单发息肉患儿术后并发症的发生情况［例（%）］

2.5 儿童结直肠息肉的病理特征

所切息肉均送病理检查，标本合格1 347 例，余4例标本因电灼烧缘故不合格未能准确分型。其中幼年性息肉1 290 例（95.77%），增生性息肉22例（1.63%），炎性息肉19 例（1.41%），腺瘤性息肉16例（1.19%），未见恶性病变息肉。

3 讨论

儿童结直肠息肉是儿童下消化道出血的常见病因。本研究中男性患儿多见，发病年龄主要集中在2～＜7岁，其中3～＜4岁龄最多。患儿临床表现几乎都有便血，此外还有肛门脱出物、便秘，腹泻腹痛较少见。不同年龄段患儿息肉的大小均以＜2 cm居多，分布均以直肠为主，乙状结肠、降结肠次之。这些特点与国内外报道［12-14］基本一致。

儿童结直肠息肉中主要是孤立性幼年性息肉［2］，此外还有幼年性息肉病、PJS、家族性腺瘤性息肉病 （familial adenomatous polyposis， FAP）等。幼年性息肉、幼年性息肉病和PJS均属于错构瘤性息肉，此外还有少见的腺瘤性（如FAP）、炎性和增生性息肉。其中幼年性息肉病诊断标准［15］为结直肠幼年性息肉≥5 枚，或全胃肠道有幼年性息肉，或发现幼年性息肉并有幼年性息肉病家族史，具有其中之一者即可诊断。本研究以单发息肉为主，与Durno［2］研究一致。息肉数≥5 枚的有28例，主要是PJS和幼年性息肉病。所切除息肉以有蒂息肉（山田分型Ⅳ型）为主，病理检查结果以幼年性息肉为主，未见恶性息肉。提示儿童结直肠息肉多为单发、有蒂、幼年性息肉。

普遍认为幼年性息肉很少发生恶变，但近年研究发现即使幼年性息肉同样具有潜在恶变的风险［1］，且与其数量相关［16-17］。一般认为孤立性幼年性息肉几乎没有变为结肠癌的风险［16］，但将来是否可能长出更多息肉，甚至发展为幼年性息肉病需长期随访。多发性幼年性息肉患者发生腺瘤及癌变的风险比单发者明显增高，尤其是息肉数≥3 枚或具有幼年性息肉病家族史者，癌变的风险将进一步增高，其中幼年性息肉病的恶变风险可达50%左右［17］。因此，儿童结直肠息肉一旦诊断即切除是当下的治疗原则，但针对FAP，临床上则主要以监测息肉的恶性倾向及结肠切除为主。

儿童结直肠息肉的切除包括外科手术切除和内镜下切除。内镜下息肉切除因创伤小、预后好，被广泛接受和推广。结直肠息肉内镜治疗的常见方式和应用如下［4-6］：冷/热钳夹活检术主要针对直径＜5 mm无蒂息肉的切除，但热钳夹活检术因电灼而无法获取合格病理组织。氩离子凝固术对扁平小息肉，特别是多发小息肉的治疗效果佳。冷圈套器息肉切除术适用于直径在6～9 mm 的隆起性病变，但术中容易出血，尚未在儿童患者中广泛应用。热圈套器息肉切除术通过高频电流的热效应，使组织表面干燥，蛋白质变性凝固坏死，而达到切割治疗的目的，可以广泛适用于直径＞5 mm的有蒂息肉，特别是血供丰富的幼年性息肉。EMR 是圈套器切除术联合黏膜注射的新技术，可以提高病变的隆起高度，减少肠壁全层损伤，降低术后出血、穿孔等并发症，增加息肉切除的范围等，适合儿童结直肠巨大的无蒂息肉的切除。ESD主要用于直径＞2 cm广基底且需一次性切除病变、抬举征阴性的腺瘤等，由于ESD 有较高的技术要求和严重的并发症，且儿童肠道侧向发育肿瘤疾病少见，因此很少用于治疗儿童结直肠息肉，仅有个别报道［18］。鉴于儿童结直肠息肉大多为有蒂、良性息肉，因此圈套器息肉切除术基本可用于治疗绝大多数的儿童结直肠息肉。

本研究主要采用圈套器息肉切除术，通过高频电切除儿童结直肠息肉，切除息肉最大直径5 cm，无一例穿孔，术后出血率3.77%。可能由于本研究病例数较大，术后出血率低于其他学者报道的术后出血率 4.53%［13］、6.57%［7］、8.81%［6］或7.9%［9］。本研究还发现年龄越小，息肉越大，术后出血的风险增高，与国内学者有关研究报道［10，14］基本一致。分析原因，年龄越小，肠黏膜越娇嫩、肠壁越薄，息肉越大，血供越丰富，术后越容易出血。值得一提的是，本研究首次发现息肉在结直肠分布不同，术后呕吐的发生率不同，结肠息肉术后呕吐的发生率显著高于直肠息肉，考虑原因为结肠息肉手术难度相对较大，操作时间长，容易继发感染有关。而术后出血、腹痛和发热与息肉在结直肠的分布无关，与冯晅等［14］认为直肠和乙状结肠息肉术后出血发生率高于其他部位的结论不一致，可能是本研究病例基数大，且出血发生率低的原因。此外，本研究还发现，术后并发症的发生率与息肉数量无相关，目前尚未见相似报道。

内镜下息肉切除的术中或术后都有出血或穿孔的风险，且儿童肠黏膜娇嫩、肠壁菲薄，使风险进一步增加。因此，内镜下切除儿童结直肠息肉尤应谨慎，总结几点圈套器息肉切除术的手术经验：（1）清洁视野，充分暴露息肉，评估息肉与比邻肠黏膜和结肠皱襞的关系，评估大小，有无分叶，有无蒂，蒂的大小、长短等，对于有蒂息肉还要注意辨别是否是因息肉牵拉形成的“假蒂”，为切除方式的选择做好充分准备。（2）通过旋转镜身，尽量将息肉蒂部放在视野的六点钟方向。（3）圈套息肉时，套在蒂上的圈套器尽量靠近息肉，远离肠壁。（4）进行电凝、电切前，通过向小弯侧上抬息肉和调整圈套器位置，使其充分远离肠壁。在切除过程中避免对周围肠黏膜的损伤，需清楚地观察切除的全过程，忌盲切。（5）注重凝切功率与时间：粗蒂息肉往往血管较粗，切除过快易致出血，因此儿童息肉电凝、电切功率应根据息肉及蒂的大小及长短选择，一般选择10～25 W 左右，原则上先凝后切，凝切结合，长蒂可多凝，重复多次，直到息肉切除。但在切亚蒂或蒂比较短的息肉时，建议缩短每次电凝和电切的时间，增加重复次数，可有效预防出血及黏膜电灼伤。应用智能电外科手术装置时同样需要警惕凝切的强度与时间间隔，不能完全参照成人的手术设置，否则将造成快速切除息肉，增加出血风险。（6）每次切除息肉后，均应观察残蒂30 s 左右，若创面渗血，通常予0.008%去甲肾上腺素局部喷洒止血即可，无出血后吸尽肠内气体并退镜。（7）术者的经验：操作者的学习及内镜下治疗经验也非常重要。以我们20 多年的操作经验，包括良好的肠道准备及操作视野，温柔的手法，恰当的凝切时间与功率，可以使儿童息肉圈套摘除后，如当时创面无明显出血，后续发生出血、穿孔的风险降低，无需常规留置钛夹预防出血等后期处理。

有学者建议［8-9］，对于儿童结直肠息肉较大者，术后常规留置钛夹夹闭创面能更好的预防术后出血或穿孔。本研究切除直径≥2 cm 的息肉409枚，息肉切除后均未使用钛夹夹闭创面，术后常规预防出血，无一例穿孔、大出血或急诊内镜止血，有效地减轻患儿的家庭经济负担。但如何选择合适的内镜下切除方式从而提高治疗效果、减少并发症和降低患儿费用，还需要更多的样本研究和儿科消化内镜医师长期的共同努力。