儿童消化内镜的发展与思考

江米足

（浙江大学医学院附属儿童医院消化科与儿童内镜中心/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/国家儿童区域医疗中心，浙江杭州 310052）

我国消化内镜首先在成人起步，已走过了70余年的发展历程。儿童消化内镜临床应用始于1984 年，由浙江大学医学院附属儿童医院叶瑞云教授在全国率先建立儿童胃肠镜室，开展儿童纤维胃镜和纤维结肠镜检查。之后，北京大学第三医院、北京儿童医院、首都儿科研究所、上海交通大学医学院附属瑞金医院等多家医院相继开展了儿童消化内镜诊治技术［1］。通过几代人的努力，儿童消化内镜早已跨入电子化和信息化时代，在全国儿童专科医院和综合性医院儿科均得到了较广泛的普及和开展。近20 年来儿童消化内镜的发展尤为迅速，除了传统的胃镜和结肠镜外，少数单位还开展了双气囊小肠镜、胶囊内镜、超声内镜等技术。与此同时，内镜下治疗技术也逐步推广和应用，在传统内镜手术如息肉摘除、消化道异物取出术、食管狭窄扩张术等基础上，新的微创技术如内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、消化内镜隧道技术也逐渐应用于儿科临床［1-3］。但各地内镜发展不平衡，儿童消化内镜规范、健康的发展面临巨大的挑战，建议着重从以下几方面做好工作。

1 特色化

儿童消化内镜的起步虽晚于成人，但在发展初期，基本上都接受过成人消化内镜医师的培训，并得益于成人消化内镜诊疗的经验。经小儿消化专科医护人员的共同努力，逐渐形成了儿童消化内镜的特色，极大地丰富了儿童消化系统疾病谱，提高了儿童消化道疾病的诊断准确率，已发展成为有理论、有技术、有诊断、有治疗的一门新兴学科，即儿童消化内镜学。近年来，儿科临床也逐渐开展业已在成人消化内镜领域兴起的各种新的微创诊疗技术，但存在过于追求儿童消化内镜技术创新或规模效应的一些倾向。尽管国内成人消化内镜的发展已经接近或达到国际先进水平，儿科在向成人消化内镜学习的同时，也要意识到儿童不是成人的缩小版。儿童处于生长发育的特殊阶段，消化道解剖结构与成人存在诸多差异，如年龄小、胃肠腔道狭小操作困难、胃肠壁薄容易穿孔，以及配合困难等原因，操作的风险相对成人明显增高；而且儿童消化系统疾病谱与成人不同，除了炎症外，可合并多种胃肠道畸形，例如儿童胆胰疾病多以先天畸形为主，患儿不仅需要诊断，更需要内镜下的治疗技术［2-3］。因此，对于儿科消化内镜医师，操作技术要求比成人内镜医师更高，不仅需要掌握内镜操作技术的要点，还需要熟知不同年龄儿童正常及病变的解剖特点，充分考虑儿童的特殊生理和心理特点，掌握小儿外科学、影像学等多学科知识，确保儿科消化内镜诊疗过程的规范化，保证手术操作的安全与正确。因此，在借鉴成人消化内镜诊疗的先进经验时，必须结合儿科本身临床特点加以改进，严格掌握适应证，选择合适的手术方式，坚持儿科特色与技术创新并重，闯出一条儿童消化内镜发展创新之路。

2 舒适化

舒适内镜，也称无痛消化内镜，通过镇静及麻醉药物等技术手段，消除或减轻患儿在消化内镜诊疗过程中的痛苦，减少患儿的焦虑、恐惧和不适，降低患儿在操作过程中发生损伤的风险，更安全、更顺利地完成诊疗过程，从而提高患儿及家长对消化内镜的接受度。舒适内镜顺应了注重人文关怀、无痛苦医疗的现代需求，尤其是儿童更需要关爱的年龄，避免了患儿在接受普通消化内镜诊疗时可能带来的心理阴影和不良体验，及其潜在的可能长期影响。尚未开展无痛消化内镜的单位，要积极创造条件，并经麻醉医师评估尽量开展无痛消化内镜诊疗。儿童消化内镜的舒适化将得到越来越多的认同和重视。

3 标准化

尽管儿童消化内镜发展将近40 年，但由于各地消化内镜资源不同、消化内镜从业人员的起点有高低、消化内镜诊疗规范化不均衡、消化内镜诊疗适应证和禁忌证的把握有差异、内镜医师培训模式不统一等，影响了儿童消化内镜的健康和快速发展，亟待从以下几方面开展标准作业，提高儿童消化内镜诊疗的质量和整体水平。

3.1 诊疗空间标准化

参照国家卫生健康委员会印发的《儿科消化内镜诊疗技术临床应用管理规范》（2019 年版）［4］及国家消化内镜专业质控中心等制定的《中国消化内镜诊疗中心安全运行指南（2021）》［5］的要求，开展儿科消化内镜诊疗技术的，应有儿科消化专业团队及单独的儿科病房，床位不少于30张，具备候诊区、术前准备室（区域）、诊疗操作室（每个操作间面积不小于20 m2，有相应的设施、设备和急救条件，符合医院感染管理及消防安全等要求）、麻醉恢复室、内镜清洗消毒室及存储区域、综合办公区。

3.2 诊疗过程标准化

严格遵守儿科消化系统疾病诊疗行业标准、规范，以及儿科消化内镜诊疗技术行业标准、操作规范和诊疗指南，严格掌握儿科消化内镜诊疗技术的适应证和禁忌证。加强儿科消化内镜诊疗质量管理，建立健全术前讨论会诊和风险评估制度、术中应急处理制度和术后随访和疗效评价制度。进一步制定适合中国国情的儿童消化内镜诊疗技术相关的专家共识与指南。

3.3 围术期评估标准化

实施儿科消化内镜诊疗操作前，应向患儿及其监护人告知诊疗目的、诊疗风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施，并签署知情同意书。麻醉医师全面评估无痛消化内镜的风险，适合无痛内镜者要签署知情同意书，并做好术中监护及术后复苏相关工作，确保内镜手术的安全。加强医院感染预防与控制，注重加强医务人员个人防护，避免院内感染发生。

3.4 培训模式标准化

与儿科消化内镜的快速发展相比较，内镜医师培训的发展相对比较缓慢，主要是由于尚缺乏专设的儿科消化内镜培训基地，缺乏标准的培训方案、统一的培训准入机制、标准的考核评定和资格认证，培训的规范性和同质性仍有待进一步提高。传统上儿科消化内镜医师培训的方式可分为院内培训和进修培训，大多接受儿童消化内镜医师的培训，也有接受成人消化内镜医师的培训，但基本上是遵循“师徒模式”，即在理论学习之后，受训医师在一名有经验的培训导师指导下逐步进行内镜实践操作。且多数培训中心尚没有系统化的培训制度和考核方法，接受培训时间长短也不统一，培训学员的水平很大程度上取决于培训中心和导师的水平，且对学员能力评定主观性较大，即使培训完成后学员水平也可能参差不齐。因此，建立新时代儿科消化内镜医师培训模式非常必要。借鉴成人消化内镜医师培训模式，“五步七评法”也适合于儿科，即包括理论学习、教学观摩、模型练习、病例操作和模拟考核5 个阶段［6］。各个阶段之间前后关联、循序渐进，学员必须在规定时间内完成每个阶段的教学内容，达到阶段考核合格要求后才能进入下一阶段的学习。模式中还增加了培训入学基础评估和后续跟踪评估2项措施，使整个培训模式更加完整和有效。受训学员为全职脱产培训，培训周期要求3～6个月。充分发挥多媒体教学优势，创建数字化、智能化培训教材和培训课程，建立和健全全国统一的儿科消化内镜医师规范化培训制度。

3.5 准入资格标准化

在建立儿科消化内镜培训基地准入条件基础上，有计划、分步骤对接受儿科消化内镜医师培训的医疗机构进行资格认定。开展儿科消化内镜诊疗技术的医师应同时具备下列条件［4］：（1）执业范围为与开展儿科消化内镜诊疗相适应的临床专业；（2）有5年以上儿科消化系统疾病诊疗工作经验，目前从事儿科消化系统疾病诊疗相关工作；（3）经过儿科消化内镜诊疗技术相关系统培训，经考核合格并获得培训合格证书，具有开展儿科消化内镜诊疗技术的能力。儿科消化内镜诊疗技术按照三、四级手术，参照《儿科消化内镜诊疗技术临床应用管理规范》（2019 年版）［4］进行分级管理。拟独立开展四级消化内镜诊疗技术的医师，尚需满足下列条件：（1）取得主治医师及以上专业技术职务资格，累计独立完成儿科消化内镜诊疗操作不少于250例，其中独立完成按照三级手术管理的儿科消化内镜诊疗操作不少于50 例；（2）经过符合要求的培训基地系统培训并考核合格，具有开展四级儿科消化内镜诊疗技术的能力［4］。制定儿科消化内镜医师诊疗技术质量控制和质量评估体系，以建立一支具有独立担当、开拓进取、富有责任心和质量意识的儿科消化内镜医师队伍。

4 微创化

随着消化内镜诊疗设备的不断更新，以及内镜技术的快速进步，微创化是消化内镜诞生和发展的最重要特征［7］。成人消化内镜微创技术的发展，也带动了儿科消化内镜微创技术的进步。近年来，传统的内镜手术如消化道息肉的摘除、消化道异物钳取术、硬化剂注射治疗食管静脉曲张、良性食管狭窄球囊扩张与支架治疗、经皮内镜引导下胃造瘘术、ERCP、超声内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流术等逐渐成为儿童消化内镜的常规治疗。新的消化内镜微创技术也逐渐应用于儿科临床，内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜下逆行性阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）和消化内镜隧道技术，为儿科消化内镜开拓了新的治疗手段，使既往一些需要外科手术治疗的疾病进入了消化内镜治疗范畴，微创技术的优势进一步得到体现［2-3，8］。通过借鉴成人的治疗经验，消化内镜隧道技术在儿科消化道疾病中得到应用，如经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）治疗儿童贲门失弛缓症、经口内镜下幽门肌切开术（G-POEM）用于治疗先天性肥厚性幽门狭窄、经直肠内镜下肌切开术（perrectal endoscopic myotomy，PREM）治疗儿童先天性巨结肠，但其远期疗效和潜在并发症尚有待进一步随访和评估［3］。经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）可能成为内镜微创治疗从黏膜到突破浆膜的“卡脖子”技术，内镜下封闭技术的进步为超级微创治疗的发展提供了安全保障［7］。消化内镜微创诊疗技术无疑是儿童消化道疾病诊疗的发展方向之一，但作为儿童消化内镜医师，必须遵循儿科疾病诊疗规范，严格掌握适应证和禁忌证，充分进行术前评估及其与监护人的沟通，手术方式的选择要充分考虑患儿生长发育的特点，充分评估内镜微创治疗对患儿可能的潜在风险和并发症，坚持有所为有所不为，以保障患儿的健康成长。

5 智能化

21 世纪以来，信息技术的飞速发展颠覆了很多传统领域，其中人工智能（artificial intelligence，AI）技术及其衍生的深度学习算法，在医学图像识别和辅助诊断方面展现出巨大潜力，在多个医学领域的应用取得了良好的效果。消化内镜的重要特征之一，就是会产生大量包含丰富信息的内镜图像。利用AI 技术，可进行图片的阅读和病变的早期识别，有助于提高内镜诊断水平。特别在胶囊内镜领域，由于大量的图片，人工阅片的效率和准确度都难以保证，AI 可望提升工作效率和工作质量。AI 在消化内镜的质量控制和内镜医师培训方面也将发挥重要作用。而AI 在消化内镜领域应用的关键，在于高质量数据采集和图像标注，其临床应用和发展还存在挑战，需要计算机领域和消化内镜领域专家进行跨学科的共同合作和研发［7，9］。因此，高效并准确地提取图像信息的AI辅助系统将逐步融合成消化内镜领域的一部分，也会成为儿童消化内镜未来发展的重要趋势。

6 结语

儿童消化内镜的发展是儿童消化系统疾病诊疗领域的重要环节，微创技术是其中的核心要素，对于提高儿童胃肠道疾病的诊疗水平尤为重要。但儿童消化内镜技术要遵循儿童特色、规范有序、质量优先、安全有效的原则，严格准入制度，坚持舒适化医疗，加强人员培训，努力发展AI技术，开展临床与科学研究，制定相关的共识和指南，切实提高儿童消化内镜的诊疗水平，使更多的儿童患者受益。