碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中的合理性

杨晋源 甘美婵

近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势[1]。全国抗菌药物临床应用监测网数据显示，自2011年我国开展抗菌药物临床应用专项整治以来，我国住院患者抗菌药物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%，多数类别抗菌药物包括第三代头孢菌素、喹诺酮类的使用强度呈下降趋势，但同期该监测网中心成员单位的碳青霉烯类抗菌药物使用率却有所上升[2]。在部分地区存在个别品种应用过多或上升过快的现象。为了促进碳青霉烯类抗菌药物的合理使用，国家颁布了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》以及《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》，对碳青霉烯类抗菌药物的合理使用进行规范与评价[3]。

1 资料与方法

从江门市人民医院医院信息系统（HIS）中提取2019年全年住院患者经静脉途径给药的所有碳青霉烯类抗菌药物处方，根据《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》的内容，依照《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》的评分标准，以分值量化的方式对其进行分析点评，并按照是否符合适应证给药、品种选择是否正确、给药方案合理性、病原学送检情况以及会诊情况5部分对本院的碳青霉烯类抗菌药物处方进行评分[4-5]，并根据实际情况，对评分结果进行分析总结。

2 结果

本研究共提取了1 177张碳青霉烯类抗菌药物处方，其中注射用美罗培南665张，注射用亚胺培南西司他丁512张，其中男性738例（62.70%），女性439例（37.30%），使用人群年龄分布0～20岁10例，21～40岁44例，41～60岁202例，61～80岁603例，81岁以上318例。主要适应证注射用美罗培南为肺部感染、血流感染以及中枢神经系统感染等，注射用亚胺培南西司他丁为肺部感染、腹腔感染、血流感染等。适应证具体情况见表1。

表1 碳青霉烯类抗菌药物适应证情况[例(%)]

对本研究的1 177张碳青霉烯类抗菌药物处方的病原微生物送检情况进行分析，其中美罗培南送检583张，占87.67%，亚胺培南西司他丁送检469张，占91.60%。各科室送检情况见表2。

表2 各科室碳青霉烯类抗菌药物病原微生物送检情况[张(%)]

对本院1 177张碳青霉烯类抗菌药物处方进行点评，使用美罗培南的科室16个，使用亚胺培南西司他丁的科室15个，其中100分1 039张占总数88.28%，90分5张占0.42%，80分120张占10.20%，70分4张占0.34%，0分9张占0.76%。各科室平均得分情况见表3。

表3 各科室碳青霉烯类抗菌药物使用情况及平均得分

3 讨论

医院2019年全年住院部使用碳青霉烯类抗菌药物的临床科室主要集中在呼吸科以及重症医学科，其中1 168例（99.24%）有明确的用药适应证，美罗培南主要集中用于肺部感染，亚胺培南西司他丁则主要用于肺部感染以及腹腔感染。而在肺部感染中美罗培南与亚胺培南西司他丁用于治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染的比例最高，分别是165例和88例。有9例（0.76%）无适应证用药[6]。这些病例在使用前临床医生都通过与临床药师会诊讨论，根据患者实际情况如持续高热，出现感染性休克等严重感染症状，并结合病原微生物送检结果以及药敏测试结果为敏感菌的感染，如敏感的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等，具有相应的用药指征[7]。但按照《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》的具体规定，没有明确适应证的医嘱只能得0分。

医院住院部使用碳青霉烯类抗菌药物前的病原学送检率虽然达到80%以上，其中注射用美罗培南的送检率为87.67%，注射用亚胺培南西司他丁送检率为91.60%。但是，纵观各科室的病原学送检率，使用亚胺培南西司他丁的科室送检率能全部达到80%以上，能达到100%送检率的只有6个，使用美罗培南的科室送检率达到100%的只有7个，部分科室未能达标。造成这种情况的原因可能是部分科室的医生在使用碳青霉烯类抗菌药物时对病原学检查不够重视以及存在经验用药的情况。

医院2019年全年1 177张碳青霉烯类抗菌药物处方，美罗培南平均得分96.68分，亚胺培南西司他丁平均得分97.54分。其中使用美罗培南的临床科室取得100分的有7个（占43.75%），使用亚胺培南西司他丁的临床科室取得100分的有5个（占33.33%）。临床科室规范合理使用碳青霉烯类抗菌药物的比例较低，存在一些不规范用药情况，其中主要出现的问题包括无适应证使用9例、使用前未做病原学检查123例以及与丙戊酸联合使用10例[8]。

从2019年医院住院部使用碳青霉烯类抗菌药物的情况来看，不规范使用碳青霉烯类抗菌药物的主要问题是无适应证用药与使用前未做病原学检查，其次是对于一些颅内感染的患者使用碳青霉烯类抗菌药物的同时使用丙戊酸相关制剂，有可能发生药物相互作用，降低丙戊酸的药效，存在用药不合理情况[9]。此后，将针对这些问题积极与临床沟通，通过一系列措施，减少这些情况的发生，提高医院碳青霉烯类抗菌药物的合理使用，如定期与临床医生沟通，强调临床医生在使用特殊管理级的抗菌药物前，必须明确诊断以及送检病原微生物，并与信息科合作，通过电脑系统规范使用碳青霉烯类抗菌药物前的病原学送检；加强对临床医生有关药品相互作用的教育，如使其知晓丙戊酸与碳青霉烯类抗菌药物合用，会明显降低丙戊酸的作用，并建议改用其他药品（如左乙拉西坦）等。

国家2018年颁布了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》以及《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》，这对临床规范合理使用碳青霉烯类抗菌药物具有积极的意义，也为药师规范临床科室合理使用碳青霉烯类抗菌药物提供了重要的依据[10-11]，但不可否认的是，实际运用上仍存在一些不足，仍有改进的地方，如使用碳青霉烯类抗菌药物必须有相应的适应证，如适应证不符，按照《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》只能得0分，但本院一些患者根据实际情况确有使用碳青霉烯类抗菌药物的需要。通过这次评分，明确了碳青霉烯类抗菌药物合理性评价的量化指标，通过具体得分了解了医院住院部各科室使用碳青霉烯类抗菌药物的情况以及使用过程中存在的问题和不足之处，为合理使用碳青霉烯类抗菌药物提供了明确的方向。