基于机会成本的成本-效果阈值测算

孙 蕾 周大创 马爱霞*

药物经济学是以最小成本分析、成本-效果分析、成本-效用分析等方法对卫生干预措施进行评估，旨在提高医药卫生资源配置效率，《中国药物经济学评价指南2020》推荐优先选用成本-效果分析进行评估，通过比较两方案的增量成本-效果比（increment cost effectiveness ratio, ICER）即成本差值与效果差值的比值与成本-效果阈值（cost-effectiveness threshold,CET）来确定优选方案[1]。

药物经济学在医保目录调整中的地位日益凸显，CET的选取对经济性的判断也较为重要，因此其取值范围的研究较为必要。但目前除英国和泰国外，绝大多数国家仍采用世界卫生组织（WHO）所推荐的1～3倍人均国内生产总值（GDP）作为成本-效果阈值[2]，但该阈值的科学性与实用性仍然存在许多问题[3]。

目前所提倡的CET主要测算方法有影子价格法、阈值寻找者模式及机会成本法等，其中基于机会成本估算成本-效果阈值的方法已广泛应用于国内外预付健康计划变更报销目录的决策分析中[4]。以机会成本法估算成本-效果阈值可以避免传统成本-效果阈值假设整个社会愿意将整个GDP全部投入到医疗卫生领域的问题，有助于卫生决策者科学合理决策[5-6]。目前我国尚未有基于机会成本测算阈值的相关研究，因此本研究借鉴英国国家健康与临床优化研究所（NICE）的研究方法并结合机会成本理论，估算适用于我国的CET，以期为我国医疗卫生科学合理决策和学者研究提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

文献数据库信息：计算机检索中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、Medline、Embase等中英文数据库，搜集CET及VSL的收入弹性相关研究文献，如指南、经济学评价及综述等。

官方网站信息：通过搜集国际货币基金组织（International Monetary Fund）及国家统计局等官方网站信息，获取2020年中英两国购买力平价调整后的人均GDP及调整前实际的人均GDP等数据信息（表1），其中购买力平价调整后的人均GDP为实际的人均GDP根据购买力平价调整后的人均GDP，以对各国的GDP进行合理比较[7]。

1.2 方法

计算CET公式为：CET中国=CET英国（人均GDP中国/人均GDP英国）VSL的收入弹性

CET中国为需要计算的中国CET值；CET英国为英国通过机会成本估算的CET，其源于Claxton和Drummond[6]依据11类疾病的死亡率的费用估计英国基于机会成本的CET（18 334.2美元/QALY）；GDP中国及GDP英国分别为中国和英国2020年人均GDP。见表1。VSL的收入弹性为统计寿命价值的收入弹性，Hoffmann等[8]基于中国上海、九江和南宁居民同时期和未来时期死亡风险降低的意愿支付得到VSL收入弹性为0.2～0.6。将以上参数代入公式以确定符合我国实际情况的成本-效用阈值。此外，该公式的成立条件为：1）VSL的收入弹性等于QALY的WTP收入弹性；2）卫生保健支出随收入的增加而增加。

表1 两国人均GDP及PPP调整后的人均GDP

2 结果

2.1 5个国家目前CET应用现状

结果显示，澳大利亚、美国、加拿大3国家以基于经验推断的CET作为医疗决策的判断标准，中国的人均GDP很大程度上依靠经验推算，仅英国使用了具有较强理论依据的机会成本法估算CET。并且除中国以外，其他国家的CET均在1倍人均GDP左右。见表2。

表2 5国CET应用现状

2.2 基于机会成本法估算的中国CET结果

结果显示，我国基于PPP调整后的人均GDP估算的CET为10 396.8～15 175.4美元（71 713.04～104 673.94元），基于调整前实际的人均GDP的CET为6 347.1～9 264.35美元（43 779.8～63 891.8元），约占我国人均GDP的60.43%～88.19%，小于WHO推荐的1～3倍GDP。见表3。

表3 CET估算结果

3 讨论

多数国家使用经验确定法选择CET在一定程度上可以节省CET测算的人力物力，但其实质上是指一种既无理论依据又无实践证据的成本-效果阈值确定方法且所得数据多为容易记忆的整数，这为其他CET测算方法（如机会成本法）提供发展的空间。我国依旧沿用WHO推荐的1～3倍人均GDP为CET，无可负担性保证，而英国基于机会成本合理估算CET，给我国提供估算阈值的新思路。

机会成本为使用一项资源时，所放弃的该资源使用在其他方面可能获得的最大收益[15]。假设卫生资源的目标是在有限资源约束下实现健康产出的最大化，则一定的资源花费在一个特定的医疗卫生服务项目上，就必须放弃该预算用于纳入其他卫生服务项目的最大健康收益，这个最大的健康收益即为健康机会成本。在成本-效果分析中，机会成本可以代表CET，基于机会成本的CET可以理解为若从医疗保健体系中移除，将会导致一单位健康产出（QALY）减少的预算金额，或者相当于纳入一项新的干预措施所需占用的资源在原医疗卫生系统中所能得到的健康产出[16]。若净健康效益为正，新干预措施的纳入将会增加整体健康效益，该干预措施的纳入是有利的。因此，卫生保健支出机会成本的估算（即估计CET）是决策卫生保健资源分配的一个至关重要部分。

成本-效果分析提供了一种有效比较干预成本和健康收益的方法，其作为投资决策的依据，为实现成本-效用分析最后的结果与整体健康改善相一致的目的，建议干预措施的健康收益必须超过将这些干预措施纳入医疗保健系统所损失的健康机会成本。因此，CET应该反映对医疗保健支出机会成本的最佳估计[17]。对卫生机会成本的估计源于健康最大化理论，基于机会成本就有可能可以估计一项干预措施所产生的健康收益是否大于其所替代的卫生系统中其他干预措施所造成的健康损失[3]，若想要实现健康最大化以外的目标，基于健康机会成本估算的CET也有助于量化权衡。

根据消费者主权理论，消费者的行为主要取决于其个人的意愿和偏好，无差异曲线是用来表示消费者偏好相同的两种商品的所有组合，即曲线上所有点的组合给消费者带来的效用都是无差异的[15]。VSL为个人愿意用收入换取生存概率的细微变动，即VSL会随着收入的增加而增加，因此VSL的收入弹性也成为是政策制定者关心的问题之一。近年来，对VSL收入弹性的估计方法进行了较为细致的研究，Viscusi和Aldy[18]通过回顾性分析10个国家的死亡风险数据，表明一个VSL的收入弹性在0.5～0.6。假设VSL的收入弹性近似于一个生命年价值的收入弹性，则可以估计健康的消费价值的收入弹性，相似地也可以估计一个质量调整生命年（QALY）的收入弹性[16]。为了使VSL的收入弹性等于QALY的WTP收入弹性，挽救的统计生命年应为相同调整后的健康单位（例如QALY）[16]，在几乎所有收入水平的国家中，相对于GDP的增长，卫生支出都有不同程度的增加[19]，因此假设卫生保健支出随收入的增加而增加。Drummond和Sculpher[20]阐述了医疗保健支出的增长对于CET的影响，并指出医疗健康系统的改变（如资源、生产率及投入资源价格的改变），CET也将发生改变。如果CET的收入弹性与健康的消费价值的收入弹性相似，那么VSL的收入弹性可以应用Claxton和Drummond[6]对英国NHS机会成本阈值CET的估计，为我国CET的估计提供理论基础，以供国内在进行药物经济学评价时参考使用。

Ochalek等[21]结合中国30个省市的数据评估健康收益相对于医疗卫生支出的弹性，并将估计所得到的弹性用于计算每避免一个伤残调整生命年（disability-adjusted life year, DALY）的成本，得到每避免一个DALY的成本为27 923～52 247元（2017）（中位估计值为37 446元），占人均GDP的47%～88%（中位估计值为63%），而本研究基于统计寿命价值收入弹性估算的阈值占2020年我国人均GDP的60.43%～88.19%，可用于反映健康机会成本的CET应低于1倍人均GDP。表明目前中国使用的1～3人均GDP为CET门槛太高，继续使用它可能会产生降低整体人口健康的决策。

此方法亦存在许多局限性，如缺乏重要的人口统计数据时，通常会从以其他目的调查数据中分离出健康结果，而这些数据主要服务其本身的目的，对于健康收益（如QALY）的测算并不是很适用。此外，有关卫生支出的数据常存在缺少预算项目、收集不充分、记录方法不一致，甚至缺乏国内数据等问题[3]，这些都可能影响结果的稳健性。

与1～3倍人均GDP的经验法相比，所依据的估算方法可能会导致更为保守的CET，因此，所得到的结果存在被低估的风险，可能会错误地排除具有成本-效益的干预措施，并且较低的CET可能会抑制医药企业开发新产品的积极性，从而导致创新能力的降低。另外，更为保守的CET与医疗体系以外的其他社会目标存在冲突。这些问题需要进一步解决，并且基于国内数据的健康机会成本CET的估计还有待深入研究。